Признаки кашлевой формы бронхиальной астмы

Кашель гиперчувствительности: патофизиология, дифференциальная диагностика, лечение. Глава 6

Для объяснения механизмов развития хронического кашля предложена концепция гиперчувствительного кашлевого синдрома (ГЧКС), а хронический кашель у больных БА, ГЭРБ, риносинуситами рекомендуют рассматривать как клинические фенотипы ГЧКС.

В настоящее время для объяснения механизмов развития хронического кашля предложена концепция гиперчувствительного кашлевого синдрома (ГЧКС), а хронический кашель у больных БА, ГЭРБ, риносинуситами рекомендуют рассматривать как клинические фенотипы ГЧКС. Указывают, что ГЧКС нередко стартует после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. В 2014 году опубликован отчет экспертов (44 эксперта из 14 стран) Европейского респираторного общества, в котором ГЧКС предлагается называть «клинический синдром, характеризующийся беспокоющим кашлем, вызываемым низким уровнем теплового, механического или химического воздействия».

Рис. 1. Возможные причины и патофизиологические механизмы ГЧКС.

Подтверждением повышенной сенсорной чувствительности рецепторного аппарата дыхательных путей является изменение порога кашлевого рефлекса, повышенной кашлевой реакцией в ответ на ингаляции капсаицина, лимонной кислоты или другими ирритантами. При повышенной чувствительности сенсорных рецепторов даже минимальная стимуляция вызывает кашель.

Рис. 2. Сравнение кашлевого ответа на различный уровень стимула в норме и при ГЧКС.

Установлены следующие клинические характеристики гиперчувствительного кашлевого синдрома:

  1. Раздражение в горле или верхней части груди: парастезия гортани/глотки.
  2. Кашель, вызаваемый некашлевыми стимулами, например речью, смехом: аллотуссия (allotussia).
  3. Повышенная кашлевая чувствительность к ингаляционным стимулами и увеличение числа триггеров: гипертуссия (hypertussia).
  4. Пароксизмальный, трудно контролируемый кашель.
  5. Триггеры:
    • механическая активация: пение, речь, смех, глубокие вдохи;
    • температурные стимулы: изменения температуры воздуха и холодный воздух;
    • химические стимулы: аэрозоли, ароматы, запахи;
    • положение на спине;
    • прием пищи;
    • физические нагрузки.

Кашлевой гиперчувствительный синдром

Рис. 3. Схема развития ГЧКС. Предлагаемый эффект повреждения блуждающего нерва возникает из-за воспаления, вызванного воздействием на дыхательные пути инфекционных, физических, химических и аллергических раздражителей. Голубой овал указывает на патологию (невропатию) синдрома гиперчувствительного кашля.

Chung KF, McGarvey L, Mazzone S: Chronic cough as a neuropathic disorder. Lancet Respir Med 1:414–422.

С целью оптимизации диагностики ГЧКС в Англии был разработан специализированный вопросник (Hull Cough Hypersensitivity Questionnaire), который включает 14 пунктов с характерными вопросами, которые оцениваются по 5-ти балльной шкале. В норме сумма баллов составляет от 4–х до 13-ти. При более высоких значениях существует большая вероятность ГЧКС. К сожалению, данный вопросник в России не валидизирован.

Укажите, как в течение последнего месяца повлияли на Вас следующие проблемы, где 0 — не влияли 5 — тяжело влияли

Охриплость голоса 1 2 3 4 5
Необходимость откашляться,
чтобы «очистить» горло
1 2 3 4 5
Ощущение затекания по задней
стенке глотки
1 2 3 4 5
Срыгивание или рвота при кашле 1 2 3 4 5
Возникновение кашля при наклоне
вперед
1 2 3 4 5
Чувство заложенности в груди
и ощущение хрипов при кашле
1 2 3 3 5
Изжога, диспепсия (если вы принимаете
лекарства от этого, поставьте оценку 5)
1 2 3 4 5
Щекотание и ощущение кома в горле 1 2 3 4 5
Кашель во время еды (в течение
или сразу после еды)
1 2 3 4 5
Кашель при употреблении
некоторых продуктов
1 2 3 4 5
Кашель, когда вы встаете
с постели по утрам
1 2 3 4 5
Кашель, вызванный пением или
разговором (например, по телефону)
1 2 3 4 5
Кашель больше во время
бодрствования, а не сна
1 2 3 4 5
Странный привкус во рту 1 2 3 4 5

Общий балл_____________ /70

Табл. 1. Опросник Hull Cough Hypersensitivity Questionnaire для оценки тяжести ГЧКС.

Бронхиальная астма (БА), включая «классический» вариант с хрипами и одышкой, либо кашлевой вариант бронхиальной астмы, где кашель является единственным или преобладающим симптомом, являются второй наиболее распространенной причиной хронического кашля после описанного ранее кашлевого синдрома верхних дыхательных путей.

Кашель как симптом считается одним из диагностических критериев БА. Однако клиническая важность правильной интерпретации кашлевого синдрома у больных БА недооценена. Считается, что распространенность продолжительного, утреннего и продуктивного кашля увеличивается у лиц с низким уровнем контроля БА. Было высказано предложение, что частота кашля может использоваться в качестве суррогатного маркера контроля астмы и что «неконтролируемые» пациенты с астмой имеют значительно более высокие показатели кашля, чем «частично контролируемые» или «контролируемые». Кашель при контролируемом течении БА существенно не беспокоит больного.

1. Кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания. Отсутствие хрипов при аускультации грудной клетки
2. Отсутствие в анамнезе симптомов бронхиальной астмы, таких как хрипы или одышка
3. Отсутствие в анамнезе инфекции верхних дыхательных путей в течение предыдущих 8 недель
4. Гиперреактивность дыхательных путей †
5. Эффективный ответ на бронходилатационную терапию ‡
6. Отсутствие увеличения кашлевой чувствительности §
7. Отсутствие изменений на рентгенограмме

Табл. 2. Диагностические критерии кашлевого варианта бронхиальной астмы. Требуется соответствие всем критериям.

† Контрольные значения для определения гиперреактивности дыхательных путей: Dmin ‡ Оценить реакцию на бронходилационную терапию с использованием пероральных или ингаляционных β2-агонистов. Использование объективного параметра (например, VAS, шкалы оценки симптомов) является предпочтительным.
§ Кашлевая чувствительность не увеличивается по некоторым сообщениям и уменьшается после лечения по другим сообщениям, но при чисто кашлевом варианте бронхиальной астмы не увеличивается. Вопрос о кашлевой чувствительности в настоящее время рассматривается.

1. Кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания. Отсутствие хрипов при аускультации грудной клетки
2. Эффективный ответ на бронходилатационную терапию

Табл. 3. Упрощенные диагностические критерии для кашлевого варианта бронхиальной астмы. Требуется соответствие всем критериям.

Вспомогательными данными при диагностике кашлевого вариант бронхиальной астмы могут служить эозинофилия в мокроте и периферической крови и повышение реактивности дыхательных путей.

В настоящее время наряду с кашлевым вариантом бронхиальной астмы, к актуальным причинам хронического кашля относят неастматический эозинофильный бронхит, выделяется и атопический кашель. Сравнение симптоматики, характерной для этих заболеваний, приведено в табл. 4.

Астма Кашлевой вариант астмы Атопический кашель Эозинофильный бронхит
Симптомы Кашель, одышка, хрипы Только кашель Только кашель Кашель и мокрота
Атопия Часто Часто Часто Как в популяции
Вариабельная бронхиальная обструкция + ±
Бронизхиальная гиперреактивность + +
Гиперреактивность на капсаицинн ± ± +
Эффективность бронходилятаторов + +
Эффективность ГКС + + + +
Ответ на H1-антагонисты ± ±
Прогрессирование с развитием астмы неприменимо 30% редко 10%
Эозинофилия мокроты (>3%) Часто Часто Часто Всегда
Субмукозная эозинофилия
Эозинофилия бронхоальвеолярного
лаважа
Инфильтрация ГМК тучными
клетками
неизвестно
Утолщение базальной мембраны неизвестно
Читайте также:
Лекарства от туберкулеза

Табл. 4. Симптомы кашля, вызванного эозинофильными заболеваниями дыхательных путей.

ГМК – гладкомышечные клетки дыхательных путей.
+ = часто
± = периодически
— = отсутствует

На атопическую предрасположенность могут указывать следующие факторы:

  1. текущие или перенесенные в прошлом аллергические реакции, кроме бронхиальной астмы;
  2. эозинофилия в периферической крови;
  3. увеличение общего IgE в сыворотке крови;
  4. положительный результат специфического IgE;
  5. положительный результат внутрикожного теста с аллергенами.
  1. наличие эозинофилов в образцах трахеобронхиальной биопсии;
  2. отсутствие эозинофилов в жидкости БАЛ;
  3. облегчение кашля при приеме H1-гистаминоблокаторов и/или стероидов.
1. Сухой кашель не менее 8 недель без свистящего дыхания или одышки
2. Один или несколько факторов, указывающих на атопическую предрасположенность † или наличие эозинофилии в индуцированной мокроте
3. Необратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ 1 менее, чем на 10% при адекватной дозе бронходилататора)
4. Нормальная реактивность дыхательных путей
5. Повышенная кашлевая чувствительность
6. Отсутствие ответа на бронхолитическую терапию
7. Отсутствие изменений на рентгенограмме
8. Нормальная легочная функция

Табл. 5. Диагностические критерии атопического кашля. Требуется соответствие всем критериям.

1. Сухой кашель в течение минимум 3 недель без свистящего дыхания или одышки
2. Отсутствие ответа на бронхолитическую терапию
3. Один или несколько факторов, указывающих на атопическую предрасположенность † или наличие эозинофилии в индуцированной мокроте
4. Облегчение кашля при приеме H1-гистаминоблокаторов и/или стероидов

Табл. 6. Упрощенные диагностические критерии для атопического кашля. Требуется соответствие всем критериям.

Кашель у больных с «классической» БА контролируется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, использованием ИГКС или комбинированными препаратами. При эозинофильном бронхите рекомендуют применение ИГКС в течение 2-4 недель, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

1. Хронический кашель у пациентов без симптомов или объективных признаков вариабельности обструкции
2. Нормальная гиперчувствительность дыхательных путей (провокационный тест с метахолином приводит к уменьшению объема форсированного выдоха (ОФВ1) на 20% за 1 минуту, PC 20 более 16 мг/мл).
3. Эозинофилия мокроты (приемлемый верхний уровень отсечки более 3% неплоскоклеточных эозинофилов мокроты). †

† Находится за пределами 90-го процентиля для обычных пациентов (1,1%).

Табл. 7. Диагностические критерии неастматического эозинофильного бронхита. Требуется соответствие всем критериям.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – сложная медицинская, социально-экономическая проблема. До 10% населения планеты страдают различными видами БА. Развивается астма и в детском возрасте (50 %), и у взрослых до 40 лет. На распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы оказывают влияние генетические факторы, климат, экологическая обстановка, питание, эндокринные патологии, иммунодефицитные состояния.

Что такое бронхиальная астма

По определению ВОЗ бронхиальная астма – это полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее дыхательные пути. Сопровождается периодической одышкой, приступами удушья. Отмечается заложенность в груди, ночной или утренний кашель с свистящими хрипами. Эти проявления связаны с обструкцией (сужением) просвета бронхиального дерева.

Диагностика и обследование при бронхиальной астме

Диагностика и обследование при бронхиальной астме проводится аппаратными методами, лабораторными и инструментальными исследованиями.
Рентгеноскопия и рентгенография на ранних стадиях заболевания неинформативны. При присоединении эмфиземы на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани.

Для детального изучения функциональных возможностей лёгких применяются:

  1. Рентгенокимография. Метод основан на графической регистрации движений легких во время дыхания. Изменения на кимограмме позволяет судить об нарушениях внешнего дыхания.
  2. Электрокимография – оценивает вентиляционную функцию легких.
  3. Рентгенокинематография – киносъемка рентгеновского изображения легких
  4. Пикфлоуметрия – определяет пиковую скорость выдоха (при астме снижается).
  5. Спирометрия измеряет жизненный объем легких и скорость выдоха.
  6. Пневмотахография фиксирует объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в форсированном режиме, что дает возможность обнаружить бронхиальную обструкцию.
  7. Бронхоскопию проводят для исключения других причин обструкции бронхов (инородное тело, опухоль), а также для определения клеточного состава жидкости, полученной после промывания бронхов.

Анализы при бронхиальной астме

Анализы при бронхиальной астме проводят как общеклинические, так и специфические для подтверждения диагноза.

  • Общий анализ крови: для астмы характерна эозинофилия, при инфекционнозависимом варианте – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз.
  • Биохимия крови: при астме обнаруживается СРБ, увеличение фракций альфа и гамма-глобулинов, повышение активности кислой фосфотазы.
  • Общий анализ мочи
  • Кал на гельминты и простейшие.
  • Микроскопия мокроты бронхов: у больных БА обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
  • Бактериологический анализ мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  • Определение в сыворотке крови антител к инфекционным агентам (хламидии, грибы и другие)
  • Выявление вирусных антигенов в слизистой носоглотки методом ИФА.
  • Установление в крови и моче содержание стероидных гормонов.

Признаки бронхиальной астмы

К ранним факторам относятся:

  • Наследственная предрасположенность к аллергиям
  • Аллергические симптомы с высыпаниями и зудом с эпизодами отека губ и век.
  • Появление заложенности носа, слезотечения весной и летом в сухую погоду.
  • Внезапный кашель при контакте с домашними животными, при вдыхании табачного дыма, при выполнении сельскохозяйственных работ.
  • После физических нагрузок – слабость, вялость, повышенная усталость.

Приступы бронхиальной астмы

  • Начинается приступ с общего возбуждения, чихания, приступообразного кашля, одышки. Кожа бледная, влажная.
  • Мокрота становится более влажной, начинает отхаркиваться. Дыхание восстанавливается.
Читайте также:
Туберкулез легких в фазе распада

Бронхиальная астма: клинические рекомендации

Бронхиальная астма, код по МКБ-10

Бронхиальная астма, код по МКБ-10 J45.0 с уточняющими диагноз подрубриками. В Международной классификации болезней 10 пересмотра систематизирована информация о заболеваниях, каждому присвоен собственный код. Единое кодирование облегчает учётность и международную статистику, а также соблюдается принцип конфиденциальности при заполнении документов больного.
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента.
Аллергический бронхит; ринит с астмой. Атопическая астма. Экзогенная аллергическая астма. Сенная лихорадка с астмой.

  • J 45.1 – Неаллергическая астма идиосинкратического и эндогенного типа.
  • J 45.8 – Смешанная астма.
  • J 45.9 – Астма неуточненная. Астматический бронхит. Поздно начавшаяся астма.

Помощь при бронхиальной астме

  • Профилактика бронхиальной астмы разделяется первичную и вторичную.
  • Первичная профилактика БА начинается еще в антенатальном периоде плода, если у матери или отца ребенка имеются аллергические заболевания.
  • Правильное питание беременной,
  • Прием лекарств только по назначению врача.
  • Здоровый образ жизни: отказ от курения и алкоголя, достаточное нахождение на свежем воздухе, адекватная физическая нагрузка.
  • Стараться избегать встречи с потенциальными аллергенами.
  • После рождения ребенка: грудное вскармливание, введение прикорма с учетом исключения высокоаллергенных продуктов, закаливание, профилактика инфекционных заболеваний, вакцинация на фоне полного здоровья под прикрытием антигистаминных препаратов.

Вторичная профилактика проводится у больных для предупреждения приступов.

  • Книги хранить за стеклянными дверцами в шкафах.
  • Ограничить пользование косметикой.
  • Нельзя содержать в доме домашних животных.
  • Постоянно иметь с собой препарат для снятия приступа.
  • Необходимо выполнять специально подобранные физические упражнения, различные варианты дыхательной гимнастики.
  • Не заниматься самолечением, не принимать никаких медикаментов без назначения врача.
  • Периодические посещения врача-пульмонолога.
  • Самоконтроль заболевания с помощью пикфлуометра, который проводит оценку внешнего дыхания.
  • При профессиональных вредностях – перемена трудовой деятельности.

Атопическая бронхиальная астма

Провоцирующими факторами, влияющими на развитие болезни, являются неинфекционные экзоаллергены: пищевые, бытовые, пыльцевые и многие другие.
Полное устранение причинного аллергена переводит болезнь в стойкую длительную ремиссию. Атопическая астма передаётся по наследству, причём чаще проявляется у детей.

Степени бронхиальной астмы

Степени тяжести бронхиальной астмы определяются в зависимости от симптоматики и прогрессирующего нарушения внешнего дыхания.

  • Интермиттирующая легкая форма. Симптомы проявляются не чаще 1 раза в неделю, а ночные приступы наблюдается максимально дважды в месяц. Обострения носят кратковременный характер: от нескольких часов до нескольких дней. В межприступный период – симптомы отсутствует, функция дыхания не изменена.
  • Легкая персистирующа форма. Обострения еженедельные или чаще, нарушают активность и сон. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц.
  • Персистирующая астма средней тяжести. Приступы ежедневные, ночные – чаще раза в неделю. Нарушены физическая активность и сон. Снижена функция внешнего дыхания.
  • Тяжелая персистирующая форма. Симптомы постоянные. Приступы, в том числе и ночные, частые. Физическая активность больного резко снижена, стойкая бессонница.

Бронхиальная астма: классификация

Классификация бронхиальной астмы строится в зависимости от следующих факторов:

Этиологические (причинные):

  1. Экзогенная.
  2. Эндогенная.
  3. Смешанная.

По степени тяжести (частота рецидивов):

  1. Легкая интермиттирующая (периодическая).
  2. Персистирующая (постоянная): легкая, средней тяжести, тяжелая.
  1. Хорошо контролируемая – редкие, менее 2 раз в неделю приступы без физических ограничений, при сохранении нормальной легочной функции.
  2. Частично контролируемая – симптомы появляются более 2 раз в неделю с ночными приступами и снижением активности.
  3. Неконтролируемая – поддерживающая терапия не помогает, приступы более 3 раз в неделю, со значительным снижением дыхательной функции.

Купирование бронхиальной астмы

Купирование приступов бронхиальной астмы выполняется индивидуально подобранной бронхорасширяющей терапией.
Используют аэрозольные селективные ? 2–адреномиметики в форме дозированных ингаляторов. Производят 2 вдоха спрея, повторное применение не ранее 20 минут. Передозировка приводит к развитию аритмии.
B2 – адреномиметики действуют долгое время, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, улучшают проницаемость сосудов и снимают отёк слизистых. Бронхи очищаются лучше, бронхоспазм блокируется, увеличивается сокращение диафрагмы.
Если приступ после применения препарата- бронходилататора не проходит, следует вызвать скорую помощь.

Осложнения бронхиальной астмы

Осложнения бронхиальной астмы развиваются при длительном течении заболевания, при неадекватной терапии и отражаются на многих системах и органах.

Осложнения в дыхательной системе:

  1. Астматический статус.
  2. Дыхательная недостаточность.
  3. Спонтанный пневмоторакс.
  4. Ателектаз.
  5. Эмфизема.
  6. Пневмосклероз.
  7. Гиперинфляция легких.

Осложнения на сердечную мышцу

  1. Развитие «легочного» сердца.
  2. Артериальная гипертензия.

Патогенное влияние на желудок и печень оказывают лекарственные препараты, применяемые в лечении БА. Под их действием развиваются гастриты и язвы желудка. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения.

  • Гипоксия мозга приводит к расстройству психики.
  • Беттолепсия – нарушение сознания на высоте приступа кашля, возможно потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеотделение и дефекация.

Другие осложнения

Кашель при бронхиальной астме

Инвалидность при бронхиальной астме

Инвалидность при бронхиальной астме назначается пациентам со стойким длительным тяжёлым (среднетяжелым) нарушением дыхательной функции, что ведет к ухудшению качества жизни.

Направление на комиссию по оформлению инвалидности выписывает терапевт.
Необходимые документы:

  1. заявление;
  2. паспорт (свидетельство о рождении для ребёнка до 14 лет);
  3. согласие больного на обработку документов;
  4. амбулаторная карта;
  5. направление на МСЭ;
  6. полис ОМС;
  7. выписной эпикриз из стационара и поликлиники;
  8. данные рентгенографии или флюроографии;
  9. результаты медицинских обследований.

Члены комиссии руководствуются не только начальным диагнозом, но и степенью контроля астмы, а также оценивают состояние больного в динамике после лечения в стационаре и реабилитационных мероприятий.
Основные критерии тяжести состояния при БА, которые учитываются при назначении инвалидности:

  • Срок установления диагноза – более 6 месяцев.
  • Степень тяжести астмы – не менее среднетяжелой.
  • Астма частично или полностью не контролируется.
  • В течение предыдущего года отмечалось 4 и более тяжелых приступов.
  • Внеплановая госпитализация.
  • Сопутствующие заболевания, негативно влияющие на течение БА.

Инвалидность 1 группы назначается пациентам с тяжелой рецидивирующей астмой, не поддающейся амбулаторному лечению. Больной не способен к самообслуживанию, нуждается в постороннем уходе.
Инвалидность 11 группы – астма тяжелая неконтролируемая, с осложнениями: «легочное» сердце, расстройство кровообращения, диабет.
Инвалидность 111 группы – астма средней тяжести, частично контролируемая. Дыхательная недостаточность от 40-60%. Одышка при физических нагрузках.

Читайте также:
Муковисцидоз у детей: симптомы, диагностика и лечение

Лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы – сложный и длительный процесс, включающий медикаментозное лечение с базисной (поддерживающей) и симптоматической (купирующей приступы) терапией, исключение причинных аллергенов, гипоаллергенную диету и общеукрепляющие мероприятия.
К дополнительным методам терапии, значительно улучшающим течение болезни, относят санаторно-курортное лечение (море, горы, соляные пещеры), лечебную физкультуру, массаж, закаливание.

Принципы лечения при рецидивах:

  • Кислородотерапия с помощью аппарата кислородного концентратора.
  • Назначение препаратов, разжижающих мокроту, облегчающих откашливание.
  • Антибиотики широкого спектра действия.
  • Применение бронхолитических средств.
  • При необходимости назначение механического дренажа бронхов катетером.
  • Использование кортикостероидных гормонов.
  • Санация хронических инфекционных очагов (синусит, тонзиллит).
  • Занятия ЛФК, психотерапия, применение транквилизаторов.
  • Физиотерапия.

Ингаляции при бронхиальной астме

Ингаляции при бронхиальной астме – это быстрый и действенный способ купирования приступов удушья. По сравнению с таблетками и инъекциями – результат мгновенный. Лучшим аппаратом для проведения ингаляций является небулайзер, который превращает лекарственный раствор в аэрозоль. В таком распыленном состоянии лекарство легко попадает в бронхи, снимает спазм гладкой мускулатуры, восстанавливает их проходимость, тем самым снимает симптомы астмы.

Противопоказания:

  • высокая температура;
  • частые обострения, когда приступы повторяются больше 2-х раз за неделю;
  • повышенное давление;
  • опасность лёгочных и носовых кровотечений;
  • осложнения со стороны миокарда;
  • гнойный процесс в лёгких.

Таблетки от бронхиальной астмы

Таблетки от бронхиальной астмы делятся на:

  1. Базисные – средства, предотвращающие развитие обострений.
  2. Симптоматические, снимающие острые приступы астмы.
  1. Бронходилататоры длительного действия снимают спазмы, облегчают дыхательный процесс.
  2. Кромоны – стабилизаторы мембран тучных клеток снимают отек слизистой бронхов и препятствуют повышению тонуса гладких мышц.
  3. Гормональные средства – системные глюкокортикоиды. Оказывают противовоспалительный и антигистаминный эффект, снимают аллергический отёк слизистых оболочек в бронхах.
  1. М-холинолитики короткого действия купируют приступ, расширяя дыхательные пути, давая возможность свободно поступать воздуху, выводят слизь.
  2. Ингаляционные глюкокортикоиды.
  3. Антилейкотриеновые противоастматические препараты обладают противовоспалительным и антигистаминным свойством.
  4. Муколитики разжижают густой бронхиальный секрет.
  5. Антибиотики назначаются при присоединении бактериальной инфекции.

Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме дополняет терапию, но не заменяет лечение медикаментами. Упражнения желательно выполнять утром и вечером. В первое время делать по 8 повторений, постепенно доводя до 16.

Противопоказания к занятиям:

  • Во время сильного кашля
  • После приступа
  • При присоединении инфекции дыхательных путей
  • В жаркую сухую погоду
  • При плохом самочувствии
  • В душной, непроветренной комнате

Лёжа, после сна
На выдохе, сгибая ноги в коленях, подтягивать их к груди.

  • Вдохнуть ртом, а выдох делать попеременно одной ноздрёй, зажимая другую.
  • Зажать одну ноздрю и глубоко вдохнуть. Затем нужно закрыть другую ноздрю и сделать длинный выдох.
  • Вдохнуть носом, выдохнуть медленно через губы, вытянутые трубочкой.
  • Спина ровная, руки на коленях. Глубокий вдох носом и, выпрямляя руки как крылья, выдохнуть, поднимая согнутую ногу.
  • Резкий вдох, задержка на 3-4 сек. и выдох с произношением звука «з». В следующем подходе «ш».
  • Каждый день надувать воздушные шарики.
  • Вдыхать через коктейльную соломинку, выдыхать через неё же в сосуд с водой.
  • Глубокий вдох носом, надувая живот. Резкий выдох ртом, втягивая живот. Руки на поясе.
  • «Рубим дрова». Подняться на носочки, руки соединить вверху. С резким выдохом наклониться, имитируя удар топором по чурке.
  • Положение рук на нижней части груди. Медленно выдыхая тянуть «р», «пфф», «брррох», «дррох», «бррх», надавливая на грудную клетку.
  • Спокойный глубокий вдох, поднимая плечи. Выдох так же медленно, с опусканием плеч и произношением «кха».
  • «Oбнимашки». Стоя на носках, с вдохом наклониться вперёд и выпрямить руки в стороны. Выдыхая, обнять себя за плечи, скрещивая резко руки перед собой. После касания лопаток, развести руки и, продолжая выдох, обнять плечи ещё раз. Затем вдохнуть и выпрямиться.

Упражнения при бронхиальной астме

Упражнения при бронхиальной астме являются обязательным этапом в комплексном лечении. Они восстанавливают дыхательные функции, облегчают кашель, укрепляют организм, сокращают число приступов.
Занятия проводятся трижды в неделе по полчаса. В подходе 5-6 повторений с доведением до 8. Обязателен доступ свежего воздуха.

На первых трёх занятиях выполняется вводный комплекс:

  • Сидя, вдох через нос, выдох ртом.
  • Сидя, медленный вдох. На счет 1-2 – поднять руку и задержать дыхание, 3 – выдох, 4 – опустить руку.
  • Сидя на краю, руки на коленях. Сгибание и разгибание кистей и стоп.
  • Сидя, опереться спиной о спинку стула. Глубоко вдохнуть, затем выдохнуть и задержать дыхание на 2-3 сек.
  • Во время кашля, нажимать на грудную клетку.
  • Стоя, руки внизу. Поднимая плечи – вдох, опуская – выдох.

Постоянный комплекс

  • Дышать 40 сек, постепенно удлиняя выдох.
  • Стоя. Вдох – сжать кулаки, поднять кисти к плечам – выдох.
  • Вдохнуть. Подтягивая согнутую ногу к животу – выдох.
  • Руки вперёд, ладонями кверху. Отводя одну руку в сторону, поворот за рукой– вдох. Обратно – выдох.
  • Сидя, спина прямая. Наклоны в стороны, выдыхая, рука скользит по ножке стула.
  • Встать, ноги расставить, убрать руки на пояс. Сделать вдох, на выдохе пытаться свести локти.
  • Стоя – вдох. Садясь на стул – выдох.
  • Встать в стойку, ноги расставлены, руки на бёдра. На счет 1 – вдох, на 2 – с наклоном вперёд выдох.
  • Лёжа. При вдохе поднять руку, на выдохе опустить. Затем другой рукой.
  • То же самое проделать ногами.
Читайте также:
Виды спорта при бронхиальной астме

Как распознать и избавиться от кашля при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) имеет много разных симптомов. Одна из необычных форм болезни — кашель. Не всегда легко распознать и лечить. Чтобы разобраться в причинах и симптомах кашля при бронхиальной астме, предлагаем прочитать статью.

  1. Астматический кашель
  2. Кашлевая форма БА
  3. Симптомы и признаки
  4. Обострение и ремиссия
  5. Степени тяжести
  6. Диагностика
  7. Лечение
  8. Немедикаментозная терапия
  9. Таблетки и препараты
  10. Профилактика
  11. Полезное видео
  12. Заключение

Астматический кашель

Астматический кашель встречается при всех формах заболевания. Иногда это единственная жалоба больных астмой.

Характерные симптомы астматического кашля при приступе:

  1. Он начинается через 10-30 минут после контакта с аллергенами, холода или физических упражнений.
  2. Тремор при кашле возникает при вдыхании и продолжается несколько минут.
  3. Возникает внезапно, чаще спонтанно, реже вместе с одышкой и хрипами.
  4. Он эпизодический, резкий и не приносит облегчения.
  5. В основном сухие, непродуктивные. В конце выделяется небольшое количество мокроты.
  6. Часто возникает ночью и утром, нарушая сон пациента.
  7. Использование бронходилататоров уменьшает или устраняет астматический кашель.

Этот симптом можно увидеть отдельно от обострения в виде сухого стойкого кашля. Пациент долго не обращает на это внимания, списывает на другие причины.

Плохо контролируемая аллергическая астма характеризуется продолжительным утренним кашлем с большим количеством беловатой мокроты.

Кашлевая форма БА

Кашель — это название типа астмы, при котором он является единственным симптомом. У таких пациентов обычно нет других характеристик — приступов удушья, одышки, хрипов и хрипов.

Его еще называют хроническим кашлем с астматическим компонентом. Часто бывает сложно определить симптомы и лечить. Тяжесть сохраняется 6-8 недель. Эпизоды кашля могут возникать ночью или днем.

Кашлевая астма — заболевание смешанной этиологии. В формировании патологии участвуют генетические и внешние факторы. Основной механизм заболевания — хроническое воспаление стенок бронхов и их спазм. Физические нагрузки чаще всего выступают провоцирующим фактором.

Другие триггеры включают:

  • контакт с аллергенами — домашней пылью, шерстью животных, пыльцой, продуктами, лекарствами и другими факторами;
  • сильное переохлаждение;
  • резкие запахи;
  • бактериальная инфекция верхних дыхательных путей;
  • крайнее возбуждение, страх, стресс.

Среди всех видов болезни этот вид занимает около 25%. Во всем мире зарегистрировано более 58 миллионов пациентов с астмой, вызванной кашлем.

Симптомы кашляющей астмы могут появиться в любом возрасте. Однако чаще всего это встречается у детей. Мальчики болеют преимущественно в первые годы жизни, девочки — после наступления половой зрелости. В дальнейшем патология может перерасти в «классическую» форму с приступами удушья.

Заболевание чаще встречается в городах, чем в сельской местности. Это связано с загрязнением воздуха выхлопными газами, промышленными выбросами и другими токсичными веществами.

Симптомы и признаки

Начальные симптомы кашлевой бронхиальной астмы появляются в первые годы жизни ребенка. Острые аллергические реакции на продукты питания и лекарства (крапивница, эритема), вирусные инфекции могут предшествовать возникновению респираторных симптомов.

У этого заболевания есть несколько стадий:

  1. Приступ — острое краткосрочное заболевание.
  2. Фаза обострения — это период увеличения частоты и тяжести приступов.
  3. Фаза ремиссии, то есть период между приступами, когда пациент относительно здоров или полностью здоров.

Эпизоды астматического кашля появляются внезапно, чаще вечером или ночью. У детей провоцирующими факторами являются вирусные респираторные инфекции или аллергены.

У взрослых триггеры могут включать:

  • Непривычные физические нагрузки (самая частая причина);
  • Стресс, эмоциональное напряжение, крайний страх;
  • Контакт с растительными, животными, пищевыми или бытовыми аллергенами;
  • вдыхание табачного дыма, веществ с резким запахом;
  • прием β-адреноблокаторов.

Сухой стойкий кашель без искусственного дыхания начинается с вдоха пациента. Может бытьсопровождаться шипением и хрипом или нет. Пароксизм продолжается несколько минут. Заканчивается отхождением разреженной липкой прозрачной мокроты. Тогда наступает облегчение. У детей приступ кашля часто вызывает рвоту.

При осмотре кожа бледная с синеватым носогубным треугольником. Больному трудно говорить, он чувствует себя напуганным и беспомощным.

Обострение и ремиссия

Обострение болезни может быть сезонным, связанным с прохладной погодой или цветением растений. Тяжелые упражнения у взрослых могут усугубить симптомы. работать или заниматься спортом. У детей астма обостряется инфекционным заболеванием.

В этот период учащается астматический кашель, и больной просыпается по ночам. В течение дня симптомы могут отсутствовать. Частые приступы могут вызвать недосыпание, сонливость и утомляемость. Возможна раздражительность и повышенное беспокойство.

По утрам часто наблюдается влажный кашель с большим количеством белой мокроты.

Ремиссия — это период относительного или полного благополучия.

  • Полный — больной жалоб не предъявляет, его физические нагрузки не ограничиваются;
  • Частичный — эпизоды продолжаются, но очень редки и легко отслеживаются;
  • фармакологически поддерживается — достигается за счет правильно подобранного лечения.

Степени тяжести

В зависимости от степени кашля формами астмы бывают:

  1. Прерывистая (1 степень) — характеризуется короткими обострениями, приступами реже одного раза в неделю, ночными приступами менее 2 раз в месяц.
  2. Легкие (2 стадия) приступы чаще одного раза в неделю, а не каждый день. Ночные симптомы астматического кашля наблюдаются чаще двух раз в месяц. Нарушается сон и физическая активность.
  3. Умеренная (3 стадия) — приступы бывают ежедневно, ночные приступы чаще одного раза в неделю.
  4. Тяжелая (4 стадия) — частые приступы днем ​​и ночью, длительные и частые обострения.

Диагностика

Основные диагностические критерии кашлевой формы бронхиальной астмы:

  1. Сохранение кашля не менее 2 месяцев.
  2. Анамнестических данных о приступах удушья нет.
  3. Во время аускультации в легких патологических звуков не слышно.
  4. За последние 2 месяца у пациента не было респираторных инфекций.
  5. Есть симптомы повышенной реактивности бронхов.
  6. Состояние улучшается при применении бронходилататоров.
  7. Рентгенологических изменений, характерных для других заболеваний легких, нет.
Читайте также:
Рак легких: какие анализы необходимо сдать

У детей при первичном осмотре учитывается наследственная предрасположенность:

  • наследственная предрасположенность, наличие аллергии или астмы у близких родственников;
  • частые аллергические реакции на продукты или лекарства;
  • выраженный бронхоспазм при ОРЗ, хорошее действие бронходилататоров;
  • Частые приступы кашля в течение года;
  • сезонность обострений.

У взрослых особенное значение имеют наследственный фактор, склонность к аллергическим реакциям, ночной характер приступов.

Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами:

  1. Пикфлоуметрия — измерение максимальной скорости выдоха. Их исполняют утром и вечером. Для бронхиальной астмы характерно снижение ПСВ.
  2. Спирография — определяется снижение жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха.

Положительный эффект от противоастматического лечения имеет большое диагностическое значение. После ингаляции быстродействующих β-агонистов кашель уменьшается или проходит, показатели PSV и жизненной емкости легких нормализуются.

Дифференциальный диагноз с другими формами бронхиальной астмы проводится на основании клинических и анамнестических данных.

Характерные признаки кашлевого варианта АД:

  • нет признаков удушья, свиста или дыхания;
  • при аускультации не слышны звуки дыхания;
  • Приступ чаще всего провоцируется упражнениями.

Лечение

Лечение кашлевой астмы:

  • Цель лечения — добиться контроля над болезнью;
  • Для купирования приступов назначают бронходилататоры короткого действия;
  • Для профилактики обострений назначается противовоспалительная (первичная) терапия;При необходимости используйте антибиотики, отхаркивающие средства;
  • Важная роль правильного питания и образа жизни;
  • физиотерапия используется для улучшения функции внешнего дыхания.
  • Немедицинские методы лечения астматического кашля:

Немедикаментозная терапия

Устранение провоцирующих факторов — чрезмерных физических нагрузок, контакта с аллергенами.

  1. Повышенная устойчивость к инфекциям.
  2. Диета — исключение аллергенных продуктов, рационально сбалансированное питание.
  3. Дыхательные упражнения — улучшают вентиляцию легких, тренируют мышцы груди.
  4. Основные группы препаратов от астматического кашля:

Таблетки и препараты

Селективные β-2-агонисты короткого действия (Сальбутамол, Фенотерол) и длительного действия (Салметерол). Устраняют бронхоспазм, помогают избавиться от астматического кашля;

  • М-холиноблокаторы — ипратропия бромид, применяемый для купирования приступов;
  • Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будесонид) — обладают выраженным противовоспалительным действием, используются в базисной терапии;
  • Негормональные противовоспалительные препараты (кромогликат натрия) — предотвращают развитие приступов;
  • антилейкотриеновые препараты (Acolate, Singular) — угнетают действие веществ, провоцирующих воспаление;
  • противокашлевые (Мукалтин, Бромгексин) — разжижают мокроту, улучшают ее отделение;
  • комбинированные противокашлевые препараты для астматиков (сироп Аскорил и другие) — включают бронходилататоры и отхаркивающие средства;
  • Лекарства от астматического кашля назначают в таблетках и ингаляторах. При тяжелых обострениях применяют системные инъекции глюкокортикоидов.

Первичная профилактика кашлевой астмы включает меры по предупреждению развития болезни:

Профилактика

Повышение сопротивляемости организма — закаливание, дозированные физические нагрузки.

  1. Рациональное питание, отказ от продуктов с искусственными добавками.
  2. Исключение профессиональных вредностей.
  3. Бросай курить.
  4. Улучшение психологической ситуации в семье.
  5. Избегать контакта с домашней пылью и паразитами.
  6. Вторичная профилактика уже проводится больным.

Он направлен на снижение частоты и серьезности атак AD и включает:

лечение инфекций верхних дыхательных путей;

  • избегание контакта с аллергенами;
  • Избегание чрезмерных физических нагрузок и стрессов;
  • регулярные осмотры у врача с соблюдением всех рекомендаций.
  • В видео специалисты рассказывают, как лечить кашель при бронхиальной астме:

Полезное видео

Кашлевая форма астмы чаще всего появляется в молодом возрасте. У детей провоцирующим фактором являются респираторные инфекции, у взрослых — физическая нагрузка. В курс лечения входят стандартные группы препаратов, применяемые при бронхиальной астме.

Кашлевая астма

Кашлевая астма – это тип астмы, при которой основным симптомом является сухой кашель без мокроты, не избавляющий от слизи, которая скапливается в дыхательных путях. У людей, страдающих от кашлевой формы астмы, часто не бывает «классических» симптомов астмы, таких как свистящее дыхание или одышка.

Кашлевую астму иногда называют хроническим кашлем. Он может длиться от шести до восьми недель. При этом приступы могут возникать как днем, так и ночью. Если у вас ночная астма, она может мешать сну. Часто те, кто страдает от кашлевой формы астмы, отмечают, что кашель усиливается при физических нагрузках – астма напряжения. Кашель может также усиливаться при тесном контакте с возбудителями астмы или аллергенами, например, пылью или сильными запахами, а также при переохлаждении организма.

Кто болеет кашлевой астмой?

Заболеть может любой человек в любое время. Но все-таки чаще это заболевание встречается у детей при детской форме астмы. Кашлевая астма может привести к развитию «классической» астмы, симптомами которой является одышка и свистящее дыхание.

Что является причиной кашлевой астмы?

Как в случае с «классической» астмой, точно неизвестно, что именно вызывает симптомы кашлевой астмы. Кашель может начаться после контакта с аллергенами или после прогулки на холодном воздухе. Он может также сопровождать заболевания верхних дыхательных путей. Например, астматики часто страдают от синусита.

Кашель, который начинается после приема бета-адреноблокаторов, также можно отнести к проявлению кашлевой астмы. Бета-адреноблокаторы – препараты, которые используются для лечения повышенного артериального давления, сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, мигрени, учащенного сердцебиения и других заболеваний. Бета-адреноблокаторы входят в состав глазных капель, например, для лечения глаукомы. Такие глазные капли могут вызвать симптомы астмы, в частности, кашель. Чувствительность к аспирину также может стать причиной развития кашлевой астмы.

Диагностика кашлевой астмы

Кашлевая астма – та форма астмы, которая плохо поддается диагностике, поскольку в данном случае кашель может быть единственным симптомом. В то же время он может являться признаком, того же бронхита или постназального затека.

Врач проводит медицинский осмотр, изучает историю болезни, прослушивает легкие. Однако часто у пациентов с кашлевой астмой все физические показатели организма, результаты рентгена грудной клетки и спирометрии находятся в пределах нормы. Спирометрия – метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания. Для этого тестирования используется специальное устройство – спирометр.

Читайте также:
Боли при бронхиальной астме

Провокационная проба с метахолином выявляет астму, но для этого исследования требуется специальное оборудование. Данный тест применяется лишь в случае, когда симптомы и результаты спирометрии не могут точно подтвердить наличие астмы. При наличии астмы вдыхание метахолина вызывает спазм и сужение дыхательных путей. До и после спирометрии пациент вдыхает аэрозоль с метахолином, концентрация которого постепенно повышается. Результат считается положительным (наличие астмы), если функция легких снижается до 20%. После процедуры тестирования, чтобы нейтрализовать действие метахолина, следует принять бронходилататор (бронхорасширяющее средство).

Еще один способ диагностики кашлевой астмы – лечение. Врач может подобрать стандартный набор медикаментов для лечения астмы. Если они помогают справиться с кашлем, значит можно поставить диагноз кашлевая астма.

Лечение кашлевой астмы

Кашлевая астма лечиться также как и обычная форма астма. Врач может прописать ингалятор с альбутеролом, ипратропием или ингаляционные стероиды (противовоспалительные средства). Облегчение симптомов астмы наступает в течение 6-8 недель.

Астма (J45)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Гиперреактивность бронхов – повышенная чувствительность нижних дыхательных путей к различным раздражающим стимулам, которые, как правило, содержаться во вдыхаемом воздухе. Указанные стимулы являются индифферентными для здоровых людей. Клинически гиперреактивность бронхов наиболее часто проявляется эпизодами свистящего затрудненного дыхания в ответ на действие раздражающего стимула у лиц с наследственной предрасположенностью.
Выделяют также скрытую гиперреактивность бронхов, которая выявляется только провокационными функциональными пробами с гистамином и метахолином.
Гиперреактивность бронхов может быть специфической и неспецифической.

Специфическая гиперреактивность возникает в ответ на воздействие определенных аллергенов, в основном содержащихся в воздухе (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, пух и перо домашних птиц, споры и другие элементы грибов).

Неспецифическая гиперреактивность формируется под влиянием разнообразных стимулов неаллергенного происхождения (аэрополлютантов, производственных газов и пыли, эндокринных нарушений, физической нагрузки, нервно-психических факторов, респираторных инфекций и т. п.).

Примечание. Из данной подрубрики исключены:

– Астматический статус [status asthmaticus] – J46;
– Другая хроническая обструктивная легочная болезнь – J44;
– Болезни легкого, вызванные внешними агентами – J60-J70;
– Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках – J82.

* Определение приводится в соответствии с GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2011 г.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. Общепринятая классификация бронхиальной астмы отсутствует. Ниже представлены примеры наиболее употребительных классификаций.

Классификация бронхиальной астмы (БА) по Федосееву Г. Б. (1982)

1. Этапы развития БА:

1.1 Состояние предастмы – состояния, представляющие угрозу возникновения БА (острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии эозинофилии в крови и повышенного содержания эозинофилов в мокроте, обусловленные иммунологическими или неиммунологическими механизмами патогенеза).

– иммунологическая форма.
– неиммунологическая форма

3. Патогенетические механизмы БА:
3.1 Атонический – с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов.
3.2 Инфекционнозависимый – с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов (если инфекция является аллергеном, БА определяется как инфекционно-аллергическая).
3.3 Аутоиммунный.
3.4 Дисгормональный – с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений.
3.5 Нервно-психический – с указанием вариантов нервно-психических изменений.
3.6 Адренергический дисбаланс.
3.7 Первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем. Может быть врожденной или приобретенной. Проявляется под влиянием химических, физических и механических ирритантов и инфекционных агентов. Характерны приступы удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов и прочего.

Примечание к пункту 3. У больного может быть один патогенетический механизм БА либо возможны различные комбинации механизмов (к моменту обследования один из механизмов является основным). В процессе развития БА возможна смена основного и второстепенного механизмов.

4.1 Легкое течение: обострения не длительные, возникают 2-3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.

4.2 Течение средней тяжести: более частые обострения (3-4 раза в год). Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов.

4.3 Тяжелое течение: обострения возникают часто (5 и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние.

5. Фазы течения бронхиальной астмы:

1. Обострение – данная фаза характеризуется наличием выраженных признаков заболевания, прежде всего повторно возникающих приступов БА или астматического состояния.

2. Затихающее обострение – в данной фазе приступы более редкие и нетяжелые. Физикальные и функциональные признаки заболевания выражены меньше, чем в фазу обострения.

3. Ремиссия – исчезают типичные проявления БА (не возникает приступов удушья, полностью или частично восстанавливается проходимость бронхов).

1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и прочие.

2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и прочие.

Читайте также:
Диспансеризация при бронхиальной астме

Классификация БА по тяжести заболевания и по клиническим признакам перед началом лечения

Ступень 1. Легкая интермиттирующая БА:
– симптомы реже 1 раза в неделю;
– короткие обострения;
– ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
– ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должных значений;
– вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 80% от должных значений;
– вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%.

Ступень 3. Персистирующая БА средней тяжести:

– ежедневные симптомы;
– обострения могут влиять на физическую активность и сон;
– ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
– ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;
– вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА:
– ежедневные симптомы;
– частые обострения;
– частые ночные симптомы;
– ограничение физической активности;
– ОФВ 1 или ПСВ 30%.

Классификация, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA 2011)
Классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания.

1. Легкая БА – контроль заболевания может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ингаляционных ГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны).

2. Тяжелая БА – для контроля заболевания необходим большой объем терапии (например, ступень 4 по GINA) или не удается достичь контроля, несмотря на большой объем терапии.

У пациентов с разными фенотипами БА наблюдается разный ответ на традиционное лечение. При появлении специфического лечения для каждого фенотипа, БА, которая раньше считалась тяжелой, может стать легкой.
Неоднозначность терминологии, связанной с тяжестью БА, обусловлена тем, что термин “тяжесть” также используется для описания выраженности бронхиальной обструкции или симптомов. Выраженные или частые симптомы не обязательно свидетельствуют о тяжелой БА, поскольку могут являться следствием неадекватного лечения.

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:

J45.1 Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутренними факторами) включает следующие клинические варианты:

J45.8 Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм).

J45.9 Астма неуточненная, к которой относятся:

J46 Астматический статус [status asthmaticus].

Формулировка основного диагноза должна отражать:
1. Форму болезни (например, атопическая или неаллергическая астма).
2. Степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая астма).
3. Фазу течения (например, обострение). При ремиссии с помощью стероидных препаратов целесообразно указывать поддерживающую дозу противовоспалительного средства (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).
4. Осложнения астмы: дыхательная недостаточность и ее форма (гипоксемическая, гиперкапническая), тем более астматический статус.

Этиология и патогенез

Согласно GINA-2011, бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.

4. Сужение дыхательных путей – универсальный заключительный этап патогенеза БА, которые приводит к возникновению симптомов заболевания и типичным физиологическим изменениям.

Факторы, обуславливающие сужение дыхательных путей:

Особенности патогенза описаны для следующих форм БА:
– обострение БА;
– ночная БА;
– необратимая бронхиальная обструкция;
– БА, трудно поддающаяся лечению;
– БА у курильщиков;
– аспириновая триада.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Примеры веществ, вызывающих развитие БА у лиц определенных профессий

Вещество

Белки животного и растительного происхождения

Производство моющих средств

Ферменты Bacillus subtilis

Кофейная пыль, вещества, придающие мягкость мясу, чай, амилаза, моллюски, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин

Складские клещи, Aspergillus. Частицы сорных трав, пыльца амброзии

Клещи птичников, помет и перья птиц

Исследователи –экспериментаторы, ветеринары

Насекомые, перхоть и белки мочи животных

Работники лесопилки, плотники

Работники шелкового производства

Бабочки и личинки тутового шелкопряда

Неорганические соединения

Работники нефтеперегонных предприятий

Соли платины, ванадий
Органические соединения

Дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), латекс

Антибиотики, пиперазин, метилдопа, сальбутамол, циметидин

Акрилаты, гексаметил-диизоцианат, толуин-диизоцианат, фтальк-ангидрид

Устранение факторов риска позволяет значительно улучшить течение БА.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

1. Выявление гиперреактивности бронхов, а также обратимости обструкции спонтанно или под влиянием лечения (уменьшение в ответ на соответствующую терапию).
2. Непродуктивный надсадный кашель; удлиненный выдох; сухие, свистящие, обычно дискантовые, хрипы в груди, отмечающиеся больше в ночное время и утренние часы; экспираторная одышка, приступы экспираторного удушья, заложенность (скованность) грудной клетки.
3. Зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами.

1. Кашлевой вариант БА. Главное (иногда единственное) проявление заболевания – кашель. Кашлевая БА наиболее распространена у детей. Выраженность симптомов усиливается в ночное время, а днем проявления заболевания могут отсутствовать.
Для подобных пациентов важны исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте.
Кашлевой вариант БА дифференцируют с так называемым эозинофильным бронхитом. При последнем у пациентов присутствуют кашель и эозинофилия мокроты, но при этом наблюдаются нормальные показатели функции легких при спирометрии и нормальная бронхиальная реактивность.
Помимо этого кашель может возникать вследствие приема ингибиторов АПФ , гастроэзофагеального рефлюкса, синдрома постназального затекания, хронического синусита, дисфункции голосовых связок.

2. Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой. Относится к проявлению неаллергических форм БА, когда доминируют явления гиперреактивности дыхательных путей. В основной массе случаев физическая активность выступает важной или единственной причиной появления симптомов заболевания. Бронхоспазм в результате физической нагрузки, как правило, развивается через 5-10 минут после прекращения нагрузки (редко – во время нагрузки). У пациентов отмечаются типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 минут.
Такие формы нагрузки, как бег, вызывают симптомы БА более часто.
Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой, чаще развивается при вдыхании сухого, холодного воздуха, более редко – в жарком и влажном климате.
В пользу БА свидетельствуют быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции β2-агониста, а также предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции β2-агониста перед нагрузкой.
У детей БА иногда может проявляться только при физической нагрузке. В связи с этим у подобных больных или при наличии сомнений в диагнозе целесообразно проведение пробы с физической нагрузкой. Постановке диагноза способствует протокол с 8-минутным бегом.

Читайте также:
Туберкулезный плеврит: симптомы, диагностика и лечение

Тяжесть обострения БА по GINA-2011

Кашлевой вариант бронхиальной астмы Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В. И. Купаев

Текст научной работы на тему «Кашлевой вариант бронхиальной астмы»

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Кашлевой вариант бронхиальной астмы

Д.м.н., профессор, зав. кафедрой семейной медицины ИПО ФГБОУ ВО “Самарский государственный медицинский университет” МЗ РФ

Кашель — один из самых частых симптомов бронхиальной астмы (БА). Нередко он превалирует над другими проявлениями заболевания, что заставляет говорить о каш-левом варианте БА (КВБА) как об отдельном фенотипе. Такой пациент при обращении к врачу обычно отмечает приступообразный кашель, появляющийся внезапно, особенно часто в вечерние часы или ночью.

В моей практике была одна пациентка 54 лет, которая из-за сильного кашля не могла спать и не давала это делать всем членам семьи и соседям. От отчаяния она готова была покончить с собой. Кашель у нее появился в ревматологическом отделении стационара одной из городских больниц Самары, где она проходила лечение по поводу обострения ревматоидного артрита. Пациентка принимала ежедневно преднизолон в дозе 15 мг.

Проведенное спирометрическое исследование с постановкой пробы с бронхолитиком не позволило выявить бронхиальную обструкцию и прирост скоростных показателей в ответ на сальбутамол, что справедливо на тот момент исключило диагноз БА. Несмотря на прием ипратропия бромида и амброксола, кашель не прекращался. Буквально через неделю, при повторном об-

ращении пациентки к пульмонологу, была проведена проба с другим бронхолитиком — фенотеролом. Прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составил более 20%. Был поставлен диагноз впервые выявленной БА и назначен ингаляционно будесо-нид в суточной дозировке 400 мкг. Через неделю пациентка вбежала в кабинет со словами благодарности. Кашель у нее прекратился на третий день приема будесонида. Я думаю, что подобный клинический пример может привести каждый практикующий пульмонолог. Отрицательная проба с одним бронхолитиком вовсе не исключает положительного результата теста с другим препаратом. Об этом надо помнить всегда.

В большинстве случаев при активном расспросе пациента удается установить свистящее дыхание, которое уходит на второй план на фоне кашля. Наследственная предрасположенность к БА, повышенный уровень иммуноглобулина Е и, конечно, положительная спирометрическая проба с бронхолити-ком позволяют поставить диагноз БА и назначить адекватное лечение.

При принятии решения по лечению пациента с кашлем надо

понимать, что причиной хронического кашля может быть не только БА, но и коморбидные состояния, часто ассоциированные с ней. Это аллергический ринит, синусит, хронический фарингит, вирусные инфекции респираторного тракта, гипервентиляционный синдром, дисфункция голосовых связок, синдром обструктивного апноэ сна, хроническая обструктивная болезнь легких, гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь, прием ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента и др. Поэтому крайне важно оценить всю комор-бидность у пациента и уменьшить ее воздействие на симптоматику БА. Надо помнить, что без устранения причины кашля невозможно уменьшить его частоту, интенсивность, силу, оказать реальную помощь больному.

Хотя синдром хронического кашля чаще встречается при БА, следует придерживаться алгоритма дифференциальной диагностики при данной проблеме, который включает более 50 нозологий. Здесь можно перечислить все названные выше заболевания и состояния, а также исключить рак гортани, легкого, сердечную недостаточность, аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит, интерстициальные за-

С Острый , гол-> ‘ШШ (

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

болевания легких, легочные дис-семинации, амиодароновое легкое, бронхоэктазы, плеврит, профессиональные болезни легких, коклюш, туберкулез, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пост-холецистэктомический синдром, поддиафрагмальный абсцесс, подагру, серную пробку в наружном слуховом проходе и др.

Среди пациентов с хроническим кашлем в среднем 25% составляют больные кашлевым вариантом бронхиальной астмы.

Помимо вышеперечисленных заболеваний дифференциальную диагностику при синдроме хронического кашля следует проводить с неастматическим эозинофильным бронхитом, который характеризуется эозинофильным воспалением нижних отделов дыхательных путей. Эозинофилия присутствует во всех индуцированных или спонтанных образцах мокроты пациентов с эозинофильным бронхитом, что делает дифференциальную диагностику с БА довольно трудной задачей. Диагноз основан на клинических, радиологических, спирометрических измерениях и оценке воспаления в нижних дыхательных путях с помощью индуцированной мокроты. Можно попытаться определить уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе. Но как показали W.J. Song et al. в проведенном метаанализе из 15 исследований с участием 2187 пациентов, этот метод имеет умеренную диагностическую точность при эозинофиль-ном бронхите. Основное лечение неастматического эозинофильного бронхита — противовоспалитель-

ная терапия с помощью ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 8 нед с последующим устранением профессионального воздействия или ингаляции аллергена.

Клинические особенности КВБА

За последнее время появилось много публикаций, посвященных КВБА (cough variant asthma). В проспективных исследованиях пациентов с хроническим кашлем в среднем 25% имеют КВБА. При этом кашель рассматривается как единственный симптом заболевания. Пациенты с обычными исходными результатами функции легких испытывают кашель без каких-либо свистящих хрипов или одышки. Однако если провести пробу с метахолином или гистамином, то эти пациенты демонстрируют высокую гиперреактивность бронхов. Все они хорошо реагируют на традиционную терапию БА ингаляционными глюкокортикостероидами. Именно характер ответа на антиастматическое лечение является главным диагностическим признаком КВБА.

Читайте также:
Пневмония при раке легких

Пока неизвестно, что заставляет этих пациентов кашлять. Специфическая причина кашля у пациентов с КВБА может быть похожа на механизмы кашля, наблюдаемые при типичной БА. У пациентов с КВБА в бронхоальвеолярном лаваже на фоне бронхоконстрик-ции были значительно увеличены уровни простагландинов E2, I2 и цистеиниловых лейкотриенов. Имеются публикации о связи инфекции респираторного тракта, вызванной Mycoplasma pneumoniae,

с проявлениями КВБА. Большинство авторов, изучающих КВБА, приходят к заключению, что это стадия формирования типичной БА. Почти у 30% пациентов с КВБА в конечном счете развиваются свистящие хрипы. Кашлевая БА является единственной причиной хронического кашля, который реагирует на бронхолитики. Таким образом, предполагается, что кашель в результате КВБА может быть вызван бронхоконстрикцией, но детальная причинно-следственная связь этого варианта БА с кашлем и бронхоспазмом остается неизвестной.

Одним из основных диагностических критериев кашлевой формы бронхиальной астмы является ответ на противоастматическую терапию.

При исследовании, включавшем проведение бронхоконстриктор-ного теста с гистамином, V. Zugic й а1. не увидели различий в отношении PD10 (провокационной дозы препарата, вызывающего падение ОФВ1 на 10%), PD20 и падения ОФВ1 при проведении теста с гистамином в группах пациентов с кашлевой и классической БА независимо от пола, семейного анамнеза БА, наличия вазомоторного ринита. Авторы показали, что взрослые пациенты без атопии с КВБА и классической БА имеют схему ответа на неспецифические бронхиальные стимулы, аналогичную пациентам с атопией, хотя воспалительные подтипы у этих больных (эозинофильные, нейтрофильные, смешанные гранулоцитарные) могут различаться.

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

При сравнении с классической БА КВБА характеризуется сходным уровнем эозинофильного воспаления дыхательных путей, но более мягким ремоделированием дыхательных путей, включающим субэпителиальный фиброз, гиперплазию клеток кубического эпителия и пролиферацию сосудов. Эти изменения могут быть вторичными по отношению к воспалению дыхательных путей, но они также могут быть следствием долговременной механической стимуляции кашлем.

Так как КВБА является вариантом легкого персистирующего течения БА, то вся терапия заболевания укладывается в традиционные схемы лечения, рекомендуемые международными и национальными клиническими рекомендациями.

Основу терапии кашлевой бронхиальной астмы составляют ингаляционные глюкокортико-стероиды и антилейкотриеновые препараты.

Быстрый эффект достигается применением ингаляционных глюкокортикостероидов, приемом внутрь антилейкотриеновых препаратов. Результаты многочисленных исследований показывают бесспорные преимущества применения глюкокортикостероидов над

антилеикотриеновыми препаратами при терапии КВБА, так как при нем преобладает эозинофильное воспаление.

Прием монтелукаста оправдан только при невозможности применения ингаляционных препаратов. Как и для любого пациента с легкоИ БА, важным элементом лечения является обучение технике ингаляции при посещении врача или астма-школы.

Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. 2-е изд. М.: Эхо; 2012. 128 с. Boulet LP, Coeytaux RR, McCrory DC, French CT, Chang AB, Birring SS, Smith J, Diekemper RL, Rubin B, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Tools for assessing outcomes in studies of chronic cough: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2015;147(3):804-14. Corrao WM. Pearls and pitfalls in the diagnosis of cough variant asthma. Allergy and Asthma Proceedings 2018;39(6):466-7. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):75S-9. Fujimura M, Nishizawa Y, Nishitsuji M, Abo M, Kita T, Nomura S. Longitudinal decline in pulmonary function in atopic cough and cough variant asthma. Clinical and Experimental Allergy 2003;33:588-94. Irwin RS, Ownbey R, Cagle PT, Baker S, Fraire AE. Interpreting the histopathology of chronic cough: a prospective, controlled, comparative study. Chest 2006;130:362-70. Li W, Ban C, Zhang J, Hu Y, Han B, Han B. Correlation study of cough variant asthma and mycoplasma pneumonia infection in children. Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences 2017;30(3(Special)):1099-102. Matsuoka H, Niimi A, Matsumoto H, Take-mura M, Ueda T, Yamaguchi M, Jinnai M,

Inoue H, Ito I, Chin K, Mishima M. Inflammatory subtypes in cough-variant asthma. Association with maintenance doses of inhaled corticosteroids. Chest 2010;138:1418-25. Obase Y, Shimoda T, Kishikawa R, Kohno S, Iwanaga T. Trigger of bronchial hyperrespon-siveness development may not always need eosinophilic airway inflammation in very early stage of asthma. Allergy & Rhinology 2016;7(1):e1-7.

Okazaki A, Hara J, Ohkura N, Fujimura M, Sakai T, Abo M, Katayama N, Kasahara K, Nakao S. Role of prostaglandin E2 in bron-choconstriction-triggered cough response in guinea pigs. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2018;48:62-70. Perotin JM, Launois C, Dewolf M, Du-mazet A, Dury S, Lebargy F, Dormoy V, De-slee G. Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018;14:1041-51. Song WJ, Kim H J, Shim JS, Won HK, Kang SY, Sohn KH, Kim BK, Jo EJ, Kim MH, Kim SH, Park HW, Kim SS, Chang YS, Morice AH, Lee BJ, Cho SH. Diagnostic accuracy of fractional exhaled nitric oxide measurement in predicting cough-variant asthma and eosinophilic bronchitis in adults with chronic cough: a systematic review and meta-analysis. The Journal ofAllergy and Clinical Immunology 2017;140(3):701-9. Wang XP, Yang LD, Zhou JF. Montelukast and budesonide combination for children with chronic cough-variant asthma. Medicine (Baltimore) 2018;97(30):e11557. Yildiz T, Dülger S. Non-astmatic eosino-philic bronchitis. Turkish Thoracic Journal 2018;19(1):41-5.

Читайте также:
Туберкулез легких в фазе распада

Zhang YX, Liu Y, Xue Y, Yang LY, Song GD, Zhao L. Correlational study on atmospheric concentrations of fine particulate matter and children cough variant asthma. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2016;20(12):2650-4. Zugic V, Mujovic N, Hromis S, Jankovic J, Drvenica M, Perovic A, Kopitovic I, Ilic A, Nikolic D. Pattern of response to bronchial challenge with histamine in patients with non-atopic cough-variant and classic asthma. Journal of Clinical Medicine 2018;7(7). doi: 10.3390/jcm7070174.

Первые признаки бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — тяжелое заболевание, поэтому для назначения правильного лечения важно вовремя отличить его первые признаки от симптомов других заболеваний дыхательной системы. Этот недуг обычно развивается в раннем возрасте, хотя встречаются и взрослые его формы. При правильной терапии около 50% детей с возрастом избавляются от астмы.

Причины возникновения астмы

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ключевым звеном развития которого является сужение (обструкция) просвета бронхов, проявляющееся повторяющимися эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувством сдавления в груди. Распространенность этого недуга в мире составляет от 4 до 10%. Бронхиальная обструкция может быть обратима: полностью или частично, под воздействием лечения либо спонтанно.

Общим механизмом возникновения различных видов астмы является реактивность и гиперчувствительность бронхов к раздражителям. Астма может быть связана как с наследственной предрасположенностью, так и с факторами окружающей среды, т.е. ее развитие могут спровоцировать аллергены либо частые инфекции верхних дыхательных путей.

Симптомы астмы

Появление симптомов бронхиальной астмы связано с воспалением, сильным сужением и блокированием слизью дыхательных путей. К традиционным проявлениям этого недуга относятся:

  • нехватка воздуха и одышка;
  • кашель, часто возникающий по ночам;
  • свистящее дыхание;
  • ощущение сдавленности, тяжесть и боль в груди.

Симптомы БА могут у одного человека быть разными в разное время. Возможно появление этих признаков не одновременно либо различная степень их обострения: от легкой до очень серьезной, требующей немедленной госпитализации.

Обострение симптомов называется приступом бронхиальной астмы. У одних пациентов они случаются достаточно редко, у других — почти ежедневно. Не редки случаи, когда приступ возникает только после перенесенного вирусного заболевания или во время физических нагрузок.

Первые признаки бронхиальной астмы

Очень важно распознать признаки БА на самом раннем этапе развития заболевания и начать его правильное лечение: это позволит остановить дальнейшее прогрессирование недуга и держать его под контролем. Ранние предупреждающие признаки появляются до традиционных симптомов приступа бронхиальной астмы, но они бывают настолько незначительными, что их порой тяжело заметить. Если же вы научитесь вовремя распознавать эти тревожные сигналы, то сможете остановить приступ БА и не допустить ухудшения.

Итак, в каких случаях можно заподозрить бронхиальную астму?

  • Когда у кровных родственников встречаются аллергические заболевания.
  • Если самочувствие ухудшается преимущественно в теплое время года, или же проявление болезни беспокоит в любой сезон, но в том числе и летом.
  • «Летние» насморк, кашель и хрипы в грудной клетке ослабевают в дождливую погоду и усиливаются в ветреные солнечные дни.
  • Уборка квартиры или пребывание на природе сопровождаются покашливанием, насморком, стеснением в груди, зудом глаз, сухостью, першением и болью в горле.
  • Возможны зудящие высыпания на коже, образование красных пятен или отеки губ, носа, век.
  • Повышенная усталость, слабость после физических нагрузок.
  • В ряде случаев проявления астмы исчезают при смене места жительства (отдых, командировка, служба в армии и т.д.), т.е. при отсутствии контакта с определенным аллергеном исчезают и проявления болезни, а при возвращении на прежнее место жительства симптоматика возобновляется.

Резюмируя вышесказанное, традиционное развитие бронхиальной астмы можно свести к трем основным стадиям:

  1. До появления легочных симптомов возникают разнообразные аллергические реакции. Зуд, насморк, покашливание появляются в сезон цветения растений, во время уборки дома и т.д.
  2. Вторым признаком являются частые простуды, бронхиты, респираторно-вирусные инфекции и т.д. Это состояние уже считается предастмой.
  3. И собственно астматический приступ — следующая стадия развития БА.

Как распознать признаки бронхиальной астмы у ребенка?

На сегодняшний день это тяжелое заболевание поражает каждого десятого ребенка, причем во всем мире наблюдается стойкая тенденция к еще большему распространению бронхиальной астмы. Более 60% детей с БА имеют родственников с аллергическими заболеваниями, но, как правило, для формирования этого недуга необходимо сочетание отягощенной наследственности и неблагоприятных факторов окружающей среды.

Уловить первые признаки надвигающейся болезни у ребенка очень непросто, ведь малыши так часто простывают, да и в современном мире экологическая обстановка давно перестала быть «здоровой», а значит, и аллергические реакции все более уверенно входят в нашу жизнь.

Дети старшего возраста обычно жалуются на чувство сжатия в груди, на нехватку воздуха; малыши становятся плаксивыми, беспокойными, у них нарушается сон. Основными симптомами являются хронический сухой кашель, ночной или проявляющийся в утренние часы насморк, заложенность носа, зудящие высыпания на коже. Может наблюдаться одышка, сопровождающаяся шумным свистящим дыханием; продолжительность выдоха иногда в два раза превышает время вдоха.

Если вы замечаете за собой или за своим ребенком склонность к заболеваниям с подобными проявлениями, обратитесь за консультацией к аллергологу или пульмонологу (в зависимости от характера симптомов). Не повторяйте горький опыт огромного количества людей, думавших, что первый приступ удушья не повлечет последующие, — не откладывайте визит к врачу.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: