Пневмония при и после инсульта

Профилактика пневмонии у больных острым нарушением мозгового кровообращения Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кашаева Людмила Николаевна, Сапёров Владимир Николаевич, Карзакова Луиза Михайловна, Орешников Евгений Витальевич

Текст научной работы на тему «Профилактика пневмонии у больных острым нарушением мозгового кровообращения»

Л.Н. КАШАЕВА, В.Н. САПЕРОВ, Л.М. КАРЗАКОВА, Е.В. ОРЕШНИКОВ

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Среди инфекционных осложнений при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) наиболее ранним и частым осложнением является пневмония. По данным различных авторов, в остром периоде инсульта частота развития пневмоний доходит до 85% [3, 6, 8-13]. Судьба больного зависит не только от объёма поражения, характера и тяжести инсульта, но и от присоединения экстрацеребральных осложнений.

Наиболее часто пневмонии развиваются в первые 3 дня после инсульта (ранняя форма пневмонии). Вторая волна пневмоний приходится на 2-6-ю неделю восстановительного периода (поздняя форма пневмонии), на 4-6-й день после инсульта пневмония развивается реже. Выделение этих двух форм обусловлено не только разными сроками их возникновения, но и определёнными различиями в патогенезе, клинической картине и, возможно, профилактике и лечении [6]. Инсульт осложняется ранней пневмонией при массивных кровоизлияниях или обширных инфарктах в полушариях мозга и очагах в стволе мозга. Поздняя пневмония осложняет инсульт одинаково часто при очагах в полушариях, подкорковых структурах и стволе мозга. При корковой локализации процесса пневмонии развиваются редко.

Патогенез пневмонии при инсульте связан, с одной стороны с трофическими расстройствами лёгочной ткани из-за нарушения центральной иннервации лёгких и диафрагмы, с другой – с инфицированием нижних отделов дыхательных путей условно-патогенной микрофлорой вследствие аспирации содержимого ротоглотки и рвотных масс при угнетении сознания и нарушении глотания. Наряду с этим определённую роль играет внутрибольничная инфекция.

По данным литературы, в этиологии пневмоний при ОНМК основной причиной выступает грамотрицательная флора в различных ассоциациях, а также смешанная флора (стрептококки, стафилококки, пневмококки) [7]. Важна роль анаэробов (около 50%), чаще всего их комбинация, реже сочетание анаэробов и аэробов (40%) [1]. Нами изучена этиология пневмоний при ОНМК по секционным данным в 22 случаях. У 50% больных пневмония была вызвана одним микроорганизмом, чаще грамотрицательной флорой: синегнойной палочкой, палочкой Фридлендера, протеем, кишечной палочкой, энтеробактериями. Из граммположительной флоры чаще высевались золотистый стафилококк, эпидермальный стрептококк, пневмококк. В 50% случаев выявлена микст-культура бактерий. В 4 случаях возбудитель пнев-

монии не установлен. Возможно, в этих случаях возбудителем заболевания была анаэробная микрофлора, посев на которую не проводился.

Развитию пневмонии способствуют: пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела, курение, множественная соматическая патология, наличие предшествующих инсульту заболеваний лёгких и верхних дыхательных путей (ВДП), длительный постельный режим, обездвиженность, недостаточный общий уход, пребывание в блоке интенсивной терапии и реанимации более 4 дней, назначение глюкокортикостероидных гормонов (ГКСГ), возможность аспирации (угнетение сознания, нарушение глотания), гипостаз, а также снижение системного и местного иммунитета. Программа профилактики пневмонии при ОНМК должна опираться на многокомпонентную схему патогенеза пневмонии при инсульте, учитывающую различные пути и источники инфицирования лёгких, а также факторы, способствующие развитию воспалительного процесса [5].

Основу профилактики пневмонии составляют мероприятия, направленные на поддержание адекватного транспорта кислорода (и не только к мозгу и сердцу, но и к кишечнику), защиту слизистой ЖКТ от повреждения и дисфункции, поддержание на адекватном уровне функций систем и органов, в частности метаболизма, гемодинамики, детоксикационных процессов и иммуногенеза.

Так как определённую роль в патогенезе играет внутрибольничная инфекция, важна борьба с экзогенным инфицированием:

– изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения;

– тщательная обработка рук медицинским персоналом, использование стерильных одноразовых перчаток;

– использование стерильных одноразовых расходных материалов, соприкасающихся с дыхательными путями больного;

– внедрение принципа «одна сестра – один больной»;

– бактериологический мониторинг в палатах интенсивной терапии.

В целях предупреждения активации условно-патогенной микрофлоры и борьбы с эндогенным инфицированием рекомендуется:

– адекватный туалет ротоглотки: катетерная аспирация слизи, обработка дезинфицирующими растворами;

– покрытие слизистой оболочки рта гелями с антибиотиками;

– чередование положения каждые два часа с первых суток после инсульта;

– перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки;

– ранняя активная и в дальнейшем пассивная лечебная гимнастика;

– у пациентов в сознании применение дыхательной гимнастики (глубокое дыхание), надувание резиновых детских игрушек и воздушных шаров 56 раз в день через час-полтора после еды [2, 3];

– ранняя активация больного, хотя сажать в постели больного с ишемическим инсультом без кардиальных нарушений можно на 8-й день, ставить у кровати на 12-й день и начинать водить по комнате на 16-й день после острого периода инсульта. При геморрагическом инсульте эти сроки отодвигаются на 7-8 дней. При субарахноидальном кровоизлиянии сажать больного в постели разрешается не ранее 30-го дня после санации ликвора;

– применение вибрирующих матрасов, которые рефлекторно улучшают трофику тканей;

– при необходимости использование бронхоскопии (несмотря на формальную противопоказанность бронхоскопии при инсультах);

– тщательная гигиеническая обработка кожного покрова пациента, смена белья;

– комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функций ЖКТ;

– применение селективной деконтаминации кишечника (СДК), целью которой является предотвращение избыточной колонизации условнопатогенных грамотрицательных аэробов в ротоглотке и кишечнике, с этой целью используются антибиотики ряда аминогликозидов или фторхинолонов в сочетании с флюконазолом (или амфотерицином) и метронидазолом [5];

Читайте также:
Эозинофильная пневмония: симптомы, диагностика и лечение

– сдержанное отношение к использованию ГКСГ;

– важным моментом в профилактике является адекватное питание больного. Недостаточность питания ведёт к иммунным нарушениям: снижается содержание иммуноглобулинов, нарушается функция Т-лимфоцитов, снижается онкотическое давление, сокращается мышечная сила и нарушается центральная регуляция дыхания [6]. Поэтому важным в профилактике является:

– приоритет энтерального питания;

– при нарушениях сознания, наличии дисфагии – использование зондо-вого питания;

– обеспечение достаточного количества белка (2-3 г/кг в сутки);

: – адекватное обеспечение энергетическими субстратами (2000-3000 ка-

Одним из главных факторов патогенеза пневмоний при ОНМК является аспирация. Для её предотвращения важны:

– зондовое питание при нарушении сознания;

– непрерывное зондовое кормление с хорошо переносимой скоростью введения;

– предотвращение больших желудочных остатков;

– подъём головной части кровати на 30 градусов во время приёма пищи;

– у пациентов в сознании тщательная проверка глотания.

Глоточный рефлекс не является надёжным показателем способности

глотания у инсультного больного, а видеофлюроскопия, хотя и является «золотым стандартом», имеет ряд ограничений и недоступна [4].

На вероятные нарушения глотания указывают следующие признаки: тяжёлый инсульт (стволовой или полушарный), пожилой возраст, спутанность сознания, слабость мышц лица, слабый произвольный кашель или его отсутствие, влажный или булькающий голос, сниженная чувствительность глотки. Если у больного нет этих признаков, то нужно попросить больного проглотить примерно 50 мл воды, начиная с 5 мл, при этом больной должен сидеть в вертикальном положении с согнутой шеей и головой, наклонённой в непоражённую сторону. Если предполагается затруднение глотания или они проявляются при простой проверке у кровати больного, то больного переводят на систему питания «ничего через рот».

Консультация логопеда (оценка безопасности глотания вначале и по мере выздоровления, обучение пациентов, сестёр и членов семьи методике, которая позволит преодолеть нарушения глотания и избежать аспирации).

Существует мнение о необходимости нормализации функций центральных регуляторных механизмов. В случае чрезмерной активации симпатико-адреналовой системы применяются нейролептики и холиномиметики (суль-пирид, прозерин и др.). При чрезмерной активации вагоинсулярной системы применяются симпатомиметики и холинолитики (например, эфедрин, атропин).

Убедительно не доказана польза проведения профилактической анти-биотикотерапии с целью уменьшения риска инфекционных осложнений после инсульта [4].

Мнения различных авторов расходятся в назначении антибиотиков с целью профилактики пневмонии при ОНМК. Большое значение имеет повышение системного и местного иммунитета.

В наши задачи входило изучение иммунного гомеостаза больных с ОНМК, выявление его нарушений и оценка роли иммунокоррекции ронко-лейкином в профилактике пневмонии.

Мы наблюдали 83 пациента (42 женщины и 41 мужчина) с ОНМК, находящихся на лечении в ангионеврологическом отделении Городской больницы №5 города Чебоксары за 2002/2003 год. Летальным исходом ОНМК осложнилось в 11 случаях. У 48 человек диагностирован ишемический инсульт, у 34 пациентов – геморрагический, (из них у 10 больных – субарах-ноидальное кровоизлияние (САК) Возраст обследованных колебался от 41 до 71 года (средний возраст 58 лет). У 15 человек на фоне ОНМК развилась пневмония. 60 пациентам иммунологическое исследование проводилось в динамике на 10-й день после первого исследования.

В качестве контрольной группы использовали результаты изучения иммунного статуса у 110 практически здоровых жителей г. Чебоксары.

Проводилось комплексное иммунологическое исследование. Для оценки гуморального звена иммунитета определяли концентрацию 1% в, fgA, IgM в реакции радиальной иммунодиффузии в геле, определение процентного содержания и абсолютного количества В-лимфоцитов (СО 20+), концентра-

цию циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК). Т-клеточную систему иммунитета оценивали иммунофенотипированием клеток с использованием моноклональных антител. Определяли процентное и абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+), основных субпопуляций – хелперов (С04+), цитотоксических Т-лимфоцитов (СГ)8‘), оценивали иммунорегуля-торный индекс (С04/С08), определяли «активационный маркёр» СО 25+, а также исследовали готовность Т-лимфоцитов к апоптозу по числу СО 95 Фагоцитарная активность нейгрофилов оценивалась в латекс-тесте с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Подсчитывали число естественных киллеров (СО 16+).

Результаты наших исследований выявили достоверное угнетение Т-системы иммунитета (СОЗ+-лимфоциты 49,26 + 0,6%, С04*-лимфоциты 29,21+ 1,4%). Наряду с этим происходит активация гуморального иммунитета (повышение до 1,27+ 0,07, повышение ЦИК) и неспецифических факторов защиты (повышение числа лейкоцитов за счёт нейтрофилов).

Учитывая выявленные нарушения в иммунном статусе, мы решили изучить возможности профилактики пневмонии при ОНМК рекомбинантным интерлейкином-2 (ронколейкином).

С этой целью были отобраны две группы больных по 30 человек. Каждая группа была репрезентативна по форме, тяжести инсульта, возрасту и полу. Всем больным проводились обычные методы профилактики пневмонии: нормализация метаболизма, купирование гипоксии, отёка мозга и лёгких, поддержание на должном уровне гемодинамики, а также проводились перкуссионный массаж, дренажное положение, смена положения каждые два часа, пассивная и активная лечебная гимнастика, аспирация содержимого ротоглотки, обработка слизистой полости рта антимикробными средствами, при нарушении сознания или глотания проводилось зондовое питание. У части пациентов с факторами риска развития пневмонии назначались антибиотики.

Одной группе больных в комплексную терапию был включен ронколей-кин по 500 т. МЕ подкожно двукратно с интервалом в 48 часов. В обеих группах оценивали динамику иммунологических показателей и проводили клинико-иммунологические параллели. Установлено, что в группе, получавшей ронколейкин, пневмония развилась у 1 пациента, а в контрольной – у 5 больных. В группе с ронколейкином констатировано также повышение числа СОЗ+ и С04+ лимфоцитов, соотношения С04/С08.

Читайте также:
Прикорневая пневмония: особенности течения и лечения заболевания

Таким образом, включение ронколейкина в комплексную профилактику пневмоний при ОНМК корригирует иммунный статус больных и снижает частоту такого грозного осложнения, как пневмония.

1, Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония//РМЖ. 2001. Т. 9. №21.

2. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 2002. С. 273.

3. Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. СПб., 2000. С. 77-79.

4. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч. Варлоу и др. СПб., 1998.

5. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких у хирургических больных/Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. М., 2000.

6. Пневмония при инсульте / Мартынов Ю.С., Кевдина О.Н., Шувахина Н.А. и др. II Неврологический журн. 1998. №3. С. 18-21.

7. Пермяков Н.К., Баринова М.В. Патоморфология острых воспалительных заболеваний лёгких поданным аутопсии // Пульмонология. 1998. №3. С. 59-63.

8. Davenport R. е. a. Complications following acute stroke // Stroke. 1996-b. V.27. P. 415-420.

9. De Pippo K.L.e.a. Dysphagia therapy following stroke: a controlled tril // Neurology. 1994. V.44. P. 1655-1660.

10. Dobkin B.N. Neuromedical complications in stroke patients transferred for rehabilitation before and after diagnostic related groups//J. Neurol. Rehab. 1987. №1. P. 3-7.

11. Dromerick A., Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation//Stroke. 1994. V.25. P. 358-361.

12. Kalra K. e. a. Medical complications during stroke rehabilitation//Stroke. 1995. V.26. P. 990-994.

13. Oppenheimer S., Hachinski V. Complications of acute stroke // Lancet. 1992. V.39. P. 721-724.

КАШАЕВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА родилась в 1975 г. Окончила Чувашский государственный университет. Клинический ординатор кафедры внутренних болезней. Имеет 8 опубликованных работ, область научных интересов: иммунология, пульмонология, интенсивная неврология.

САПЁРОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ родился в 1936 г. Окончил Горьковский медицинский институт. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Заслуженный врач РФ. Область научных интересов – пульмонология, кардиология, гематология, физиотерапия. Имеет 396 научных работ, в том числе 5 монографий. Подготовил 28 кандидатов и 3 докторов медицинских наук.

КАРЗАКОВА ЛУИЗА МИХАЙЛОВНА родилась в 1958 г. Окончила Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Чувашского университета. Область научных интересов – иммунодефицитные состояния, экологическая иммунология, иммуногенетика. Имеет 39 опубликованных работ.

ОРЕШНИКОВ ЕВГЕНИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ родился в 1969 г. Окончил Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Чувашского университета, главный анестезиолог-реаниматолог Управления здравоохранения администрации г. Чебоксары. Область научных интересов – интенсивная терапия, в том числе интенсивная неврология, нейрореанимация. Имеет около 40 опубликованных работ._________

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2]. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония. Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор–ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].
Этиология и патогенез
Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте – бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основ­ны­ми возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Не­ред­ко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже – анаэробная флора.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ – поздние пневмонии – более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).
Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].
Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.
Обширное поражение головного мозга (более чем какое–либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулент­ную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.
Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.
Клиника и диагностика
Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.
У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико–лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.
Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.
Лечение
Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].
Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:
• точной идентификации возбудителя
• определения его чувствительности к антибиотикам
• раннего начала адекватной антибиотикотерапии
Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.
Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс–диаг­но­стики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование те­ра­пии. В этих условиях возникает необходимость в при­менении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико–эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.
Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.
Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:
• Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами
• Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином
• Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)
• Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)
• Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами
Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно–томографи­че­ского исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.
При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.
Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.
Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.
Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Брон­хо­литики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%–го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2–адрено­сти­му­ляторов, М–холино­ли­ти­ков.
При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.
1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.
2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.
3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов [8].
До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистент­ны­ми штаммами микроорганизмов.
Заключение
Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии – незамедлительно после ее диагностики.

Читайте также:
Туберкулез: аллергические реакции и иммунитет

Пневмония при и после инсульта

Последствия после инсульта — неотъемлемая часть болезни, поэтому к ним нужно быть готовым. Зачастую негативные последствия, тормозящие восстановление функций организма, вызваны недвижимостью, пребыванием человека в лежачем положении долгое время. Самые распространенные из них – это пролежни, тромбоз, парез кишечника и пневмония.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ

Пролежни – это омертвение мягких тканей из-за нарушения кровообращения в них. Места локализации пролежней: лопатки (плечи), грудной отдел позвоночника, крестец, большой вертел бедренной кости, ягодицы, копчик, пятки, другие места (уши, затылок, локти, лодыжки, пальцы).

Пролежни могут возникать на любой части тела, которая испытывает продолжительное давление. Наиболее опасны области костных выступов, то есть те места, где кости расположены близко к поверхности кожи, и слабо развита прослойка мышечной ткани. Если пациент лежит на спине, то наиболее уязвимые части — это пятки, ягодицы, лопатки и затылок. В положении на боку – внешняя сторона щиколотки, верхняя часть внешней стороны бедра (где верхняя часть бедренной кости находится вблизи поверхности кожи). Опасно трение коленей (поэтому рекомендуется всегда класть между ними подушку). При длительном сидении вся тяжесть тела приходится на седалищные кости (их две, по одной с каждой стороны от анального отверстия), и в этих зонах тоже имеется высокий риск возникновения пролежней.

Для профилактики пролежней необходим ряд мероприятий:

  • обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» – поочерёдное обтирание губкой всех частей тела). Следует иметь в виду, что растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуют, так как это ведёт к пересушиванию кожных покровов и нарушению их целостности. Для очищения кожи лучше использовать жидкие мыла, шампуни, пенки, тоники, влажные салфетки, специально разработанные для лежачих больных. Также, можно использовать низкоаллергенные специальные средства для ухода за кожей.
  • ежедневная смена белья;
  • в соответствии со степенью риска развития пролежней устанавливают частоту смены положений пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней – каждые 2 ч днём и 3,5 ч ночью; для лиц с очень высоким риском -каждые1-1,5 ч днём и 2,5-3 ч ночью;
  • только лицам с высоким и очень высоким риском развития пролежней и нарушением мочеиспускания по типу недержания следует прибегать к постановке катетера Фолея, поскольку применение памперсов приведёт к развитию пролежней;
  • использовать противопролежневые матрацы (для лиц с очень высоким риском развития пролежней). Матрас непрерывно сдувается в одной точках и надувается в других, находится в непрерывном движении, постоянно оказывая массирующее действие на все мягкие ткани лежачего больного, которые соприкасаются с поверхностью матраса;
  • следует проводить элементы массажа (поглаживание и лёгкую вибрацию) участков кожи, подверженных наибольшему давлению для улучшения кровообращения в данных зонах;
  • нельзя сидеть слишком близко к обогревателям, если снижена болевая чувствительность, а в холодную погоду необходимо тщательно укутывать ослабленные конечности, надевая дополнительные носки, перчатки.
Читайте также:
Туберкулез и сахарный диабет: взаимосвязь, лечение, диагностика

Для того, чтобы предупредить образование пролежней и язв, важно не допускать, чтобы больной лежал на жестком неровном матраце или сидел на твердом сиденье. Подложите мягкие подушки, либо пористую резину под те участки тела, где имеются костные выступы.

У лежащего на спине больного, которого нельзя поворачивать на бок, удобно применять подкладной резиновый круг под крестец. Подкладной круг должен быть надут довольно слабо, чтобы он изменял свою форму при движениях больного. Под пятки (иногда и под локти) подкладывают ватно-марлевые круги (два маленьких кольца, сделанные из мягкой ткани), при этом пятки будут находиться над отверстиями в кольцах, и давления на них не будет.

У лежащего на боку больного имеет смысл положить кольца из ткани под лодыжки. Важно ежедневно осматривать тело, чтобы не пропустить ни малейшего красноватого пятнышка, не исчезающего после перемены положения тела.

Обнаруженный участок покраснения считается первым признаком пролежня и необходимо немедленно позаботиться о том, чтобы на это место совершенно ничего не давило, пока краснота не исчезнет. Например, если красное пятно появилось на бедре, значит, некоторое время нельзя ложиться на этот бок. Если же кожа изменила цвет на нижней части спины и на пятках, человек должен перестать лежать на спине, пока не исчезнет покраснение кожи. Вместо этого он может лежать на животе или на боку. Это защитит кожу от дальнейшего повреждения. Если красное пятно появилось на ягодицах, необходимо на какое-то время ограничить сидение и порекомендовать больному лежать на боку или животе. Это, конечно, создаст дополнительные неудобства, однако предупредит образование пролежней. Не следует сильно растирать кожу на парализованных частях тела. Нужно для профилактики пролежней проводить легкий массаж, кварцевание. Лечить образовавшиеся пролежни значительно труднее, чем их предупредить.

В случае образования поверхностных пролежней необходимо:
  • >Продолжать всю вышеуказанную профилактику;
  • Использовать ранозаживляющие мази: Ируксол, Левосин, Левомиколь, Актовегин, Солкосерил 2 раза в день, закрывается сухой повязкой. Они так же обладают противовоспалительным и антибактериальным действием;
  • Использовать специализированные коллагеновые губки, пластыри, салфетки;
  • Если пролежень, несмотря на все вышеперечисленные манипуляции, не заживает, нужно обратиться к хирургу.
Читайте также:
Лечение бронхита электрофорезом

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ

При инсульте нарушается саморегуляция органов и систем, самозащита организма. У таких больных очень часто страдает дренажная функция дыхательных органов. Кашлевой рефлекс либо снижается, либо полностью отсутствует. Здоровая микрофлора постепенно замещается патогенными бактериями. К основным факторам, провоцирующим развитиепневмонии относятся:

  • Преклонный или старческий возраст (после 65 лет);
  • Избыточная масса тела пациента;
  • Хронические заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы;
  • Длительное пребывание в неподвижном положении;
  • Проведение искусственного вентилирования легких свыше 7 дней;
Виды пневмоний:
  • Пневмония аспирационная. Она возникает при попадании частиц пищи и желудочного сока в дыхательные проходы. Сегмент легкого, пострадавший от инородного тела, прекращает функционировать. Бактерии вызывают развитие воспаления.
  • Пневмония застойная (гипостатическая). Появляется у больных, долгое время находящихся в положении лежа. Длительное пребывание в горизонтальной позе влечет за собой нарушение кровообращения в легких, их вентиляции, дренажной системы дыхательных органов. Густая слизь накапливается и провоцирует размножение патогенных микроорганизмов, и как следствие гнойное воспаление.
Предупреждение пневмонии
  1. Положение пациента на кровати с приподнятым головным концом;
  2. Смена положения тела пациента в постели 3-4 раза в сутки;,/li>
  3. Ежедневное санирование носоглотки промыванием. Гигиена полости рта после каждого приема пищи. Кормить больного только в положении сидя или с приподнятым головным концом кровати (даже если питание через зонд);
  4. Ежедневная влажная уборка и проветривание помещения, где находится больной, по возможности – кварцевание помещения по 30 минут 2 раза в день;
  5. Физиотерапия верхних дыхательных путей (например, ультрафиолетовое облучение);
  6. >Ежедневное выполнение массажа грудной клетки (перкуссионного, вакуумного, баночного);
  7. Ранняя активизация больного (начиная со второго дня после инсульта, выполнять пассивные движения в плечевом поясе, постепенно расширяя комплекс упражнений и добавляя активные движения);
  8. Дыхательная гимнастика. Несколько раз в день занимайтесь с пациентом дыхательной гимнастикой: наиболее простое – надувание воздушных шариков (профилактика застойных явлений в легких).

ТРОМБОЗ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ

Возможность образования тромбоза связана, в первую очередь, с долгой неподвижностью больного. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей при этом может протекать незаметно. Человек может ощущать распирающие боли в икроножных мышцах. Нога немного отекает.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тэла:
  1. Пассивная гимнастика. В первые же дни нужно делать простейшие движения. Или самостоятельно, или пассивно, с помощью родных. Главное — ежедневно преодолевать основную причину развития тромбозов: неподвижное лежачее положение больного.
  2. Подъем ног на 6-10 градусов.
  3. Применение Компрессионный трикотаж: применение специальных (пневматических компрессионных) чулок (размеры подбираются индивидуально лечащим врачом или в ортопедическом салоне после снятия мерок) или бинтование ног эластичным бинтом) сразу же после возникновения инсульта. Внимание: при очень тугих чулках возможны пролежни! Особенно осторожно следует бинтовать ноги пациентам с сахарным диабетом. Бинтование ног не показано при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
  4. Применение антитромботических препаратов, назначенных лечащим врачом.
Читайте также:
Можно ли ехать на море после пневмонии

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ КОМПРЕССИОННОГО БИНТА

ПРОФИЛАКТИКА ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА

Специфической профилактики не существует, следовательно, возможна лишь вторичная профилактика, которая включает:

Освобождение кишечника

Дефекация должна происходить всегда в одно и то же время, утром или вечером, ежедневно или через день. В больнице в таких случаях для восстановления работы кишечника используют лекарственные препараты, клизмы, а иногда – и осторожное извлечение экскрементов из заднего прохода. Некоторые подопечные и дома сохраняют привычку каждый день принимать слабительное. Однако это приводит к постоянному раздражению кишечника, а потому нежелательно. При запорах важнее научить контролировать работу кишечника и установить строгий распорядок его опорожнения.

Для этого, во-первых, больному нужно придерживаться растительной диеты, употреблять больше зелени, овощей, особенно свеклы, и свежих фруктов, инжира, слив, хлеба с отрубями. Некоторые, чтобы добиться послабляющего действия и регулярного освобождения кишечника, употребляют только один вид пищи или недоедают. Однако вряд ли это целесообразно, так как организм лишается полноценного питания.

Во-вторых, больному важно приучиться опорожнять кишечника в одно и то же время. Его рекомендуется уточнить самому человеку, чтобы не опоздать сесть на унитаз или прикроватный туалет. Важно как можно раньше предоставить возможность пользоваться сидячим прикроватным туалетом. Стульчак в туалете и прикроватное приспособление для испражнения должны быть устойчивыми и при необходимости хорошо поддерживаться.

Способствуют опорожнению кишечника теплое питье или пища, принятые незадолго перед тем, как идти в туалет (когда они попадают в желудок, то вызывают сокращение кишечника, способствующее удалению экскрементов).

Упражнения по тренировке кишечника
  • Давайте человеку, страдающему от запоров после инсульта стакан горячей жидкости по утрам (от 200 до 250 мл).
  • Положите подопечного на левый бок и массажируйте левый нижний квадрант живота для того, чтобы облегчить желудочный рефлекс. Через 30 минут, посадите удобно на постели или в туалете на стульчак. Нужно наклониться вперед и слегка приподнять ноги, чтобы оказать давление на живот. Приспособления, фиксирующие ноги помогут расположить их в таком положении. Сохраните эту позицию в течение 20 минут или пока больной полностью не произведет полную дефекацию.
  • нужно стимулировать двигательную активность пациента:
  • активно (повороты в кровати каждые 2 часа, ранняя, при первой возможности, вертикализация пациента, проведение комплекса ЛФК);
  • пассивно (стимулирование перистальтики кишечника: массаж живота, увеличение экскурсии грудной клетки при дыхании);
  • придерживаться правильного питания (легкоусвояемая пища, обильное питье – жидкости не менее 2л в сутки, включая супы, чай…)
  • поддерживать нормальную микрофлору кишечника по наблюдением врача;
  • поддерживать позитивный настрой и комфортное эмоциональное состояние больного, помогать управлять стрессами.

Пациентам может потребоваться клизма, слабительное, а иногда и ручная стимуляция испражнения. Поворачивайте палец в перчатке в заднем проходе до тех пор, пока не почувствуете, что стенка прямой кишки расслабится, отойдут газы и кал пойдет вниз. Остановитесь по истечении одной минуты, и повторяйте эту манипуляцию до тех пор, пока выделение кала не остановится после двух последовательных стимуляций. Ректальные свечи тоже помогают во время испражнений. Размещайте свечи так, чтобы они стимулировали стенки кишечника физически. Свечи должны быть в прямом контакте с кишечной стенкой, чтобы быть эффективными. Свечи выводятся во время испражнения.

Пневмония при и после инсульта

Пневмония после инсульта

Инсульт является весьма тяжелым заболеванием, которому сопутствует большое количество осложнений. Пневмония после инсульта – довольно частое и весьма опасное явление, которое возникает в 50% случаев нарушения кровообращения головного мозга. Именно это заболевание в 15% случаев становится причиной летального исхода у пациента, перенесшего инсульт.

Причины возникновения заболевания

Пневмония у больного инсультом чаще всего возникает вследствие обширного поражения головного мозга. Угнетенное состояние центральной нервной системы приводит к нарушению работы многих органов, в том числе дыхательной и иммунной систем.

Развитию пневмонии способствуют:

  • пожилой и старческий возраст,
  • избыточная масса тела,
  • курение,
  • длительный постельный режим, обездвиженность,
  • недостаточный общий уход за больным,
  • пребывание в реанимации с искусственной вентиляцией легких более 4 дней,
  • аллергическая реакция на препараты.

Наиболее тяжелые формы принимает пневмония после инсульта у пожилых людей. Это связано с тем, что с возрастом нарушается дыхательная функция легких. Такое явление становится причиной скапливания мокроты, что может вызывать более тяжелое течение болезни. Также, следует отметить, что в люди в возрасте от 65 лет, гораздо сложнее переносят инсульт. Это становится причиной длительного пребывания в лежачем состоянии. Пневмония у лежачих больных после инсульта вызывается застойными процессами в легких и провоцирует воспалительный процесс.

Не секрет, что вовремя выявленное заболевание является залогом успешного лечения. Основная проблема диагностики пневмонии после инсульта у пожилых состоит в том, что симптомы заболевания чаще всего ошибочно приписывают последствиям инсульта. Это усложняет процесс диагностики и приводит к плачевным последствиям.

Пневмония при инсульте на ранних стадиях имеет неспецифический характер. Основными ее проявлениями является умеренное повышение температуры тела (до 37,5), нарушение дыхательной функции, дисфункция кашлевого рефлекса (отсутствие кашля), хриплые и булькающие звуки при дыхании. При проявлении одного из признаков следует обратиться за медицинской помощью для своевременной диагностики заболевания.

Читайте также:
Туберкулёз: причины смерти

Более явные признаки заболевания наблюдаются при поздней форме пневмонии. К ним относятся:

  • стремительное повышение температуры (свыше 38 градусов),
  • гнойные выделения в мокроте,
  • сухой кашель,
  • отдышка,
  • боль в грудной клетке.

Для определения точного диагноза применяется ряд дополнительных исследований, позволяющих выявить полную клиническую картину заболевания. К ним относятся:

  • общий анализ крови (выявляет увеличение количества лейкоцитов),
  • рентгеновское обследование легких на наличие очагов затемнения и застойных процессов,
  • исследования мокроты на наличие возбудителей заболевания.

Лечение пневмонии после инсульта

Основой терапии при пневмонии после инсульта является борьба с возбудителем патологии. Для этого пациенту назначаются препараты антибактериального действия. Для устранения гипоксии легких может потребоваться оксигентерапия.

По прошествии 5 дней лечение корректируется в зависимости от реакции организма. Назначаются муколитические и мочегонные препараты, а также кардио тоники. Проводится лечение, направленное на интоксикацию организма.

В период болезни следует соблюдать определенную диету, которая поможет снизить нагрузку на организм. Лучше включить в рацион продукты богатые клетчатками и кисломолочной бактерией.

Также важным аспектом лечения является соблюдение санитарных норм и правил ухода за больным, особенно лежачим. Во избежание ухудшения состояния пациента необходимо проводить постоянную обработку пролежней, часто менять положение тела больного. Это поможет предотвратить застойные процессы в легких.

Пневмония после инсульта: прогноз

Пневмония после инсульта – это тяжелое, опасное заболевание, исход которого напрямую зависит от своевременной диагностики и правильно назначенного лечения. Вылечить такое заболевание дома практически невозможно. Необходимо обязательное врачебное вмешательство. При соблюдении правильного режима и лечения уже через месяц можно наблюдать положительную динамику в состоянии пациента.

Однако основной проблемой большинства больных является несвоевременная диагностика заболевания. Отсутствие терапии, несоблюдение режима может привести к развитию множественных осложнений и летальному исходу. В большинстве случаев у пациентов, которые вовремя не обратились за медицинской помощью, наблюдается гипоксия, сильная интоксикация организма, развитие двухсторонней пневмонии.

Чаще всего болезнь стремительно прогрессирует у пожилых людей, которые находятся в лежачем положении. С возрастом иммунитет слабеет и утрачивает свои защитные функции. Течение болезни может осложнятся отсутствием сопротивляемости организма. У пожилых людей и у лежачих больных болезнь быстро распространяется через лимфатические узлы, поражая легкие. В связи с этим в старческом возрасте чаще встречается двухсторонняя пневмония. Уход за такими пациентами требует компетентного подхода и опыта ухода за больными.

Также стоит отметить психологический аспект течения заболевания. Довольно часто можно наблюдать явления ухудшения психологического состояния пациента. Больной впадает в депрессию, перестает правильно питаться, отказывается принимать лекарства. Для этого необходима помощь компетентного психолога.

Уход за пациентом связан с круглосуточным наблюдением. Большинство людей не обладает необходимыми навыками ухода за больными, а также свободным временем. Поэтому неизбежно встает вопрос о необходимости обращения к специалистам. Наиболее приемлемым вариантом в данном случае является обращение за помощью в дом престарелых «Новая медицина». В данном пансионате для пожилых людей собраны опытные специалисты, которые способны оказать высококвалифицированную помощь, вовремя диагностировать заболевание, предотвратить осложнение его течения. Больному гарантируются комфортные условия и должный уход.

Ранние и отдаленные исходы ишемического инсульта у пациентов с инсульт-ассоциированной пневмонией

Цель исследования – изучить влияние инсульт-ассоциированной пневмонии на ранние и отдаленные исходы ишемического инсульта.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 95 пациентов с ишемическим инсультом. Их разделили на две группы: первая (n = 41) – c развившейся инсульт-ассоциированной пневмонией, вторая (n = 54) – без инфекционных осложнений.
В данной когорте больных выраженность неврологического дефицита (по NIHSS, индексу Бартела), состояние когнитивных функций (по MMSE и MoCA), клеточный состав периферической крови оценивали в 1-е и 9–11-е сутки ишемического инсульта, далее через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.
Результаты. С риском развития инсульт-ассоциированной пневмонии связано увеличение соотношения «нейтрофилы/моноциты».
На момент выписки из стационара в группе инсульт-ассоциированной пневмонии отмечались более высокий уровень госпитальной летальности, более тяжелый неврологический дефицит и когнитивные нарушения.
По прошествии шести месяцев в отношении выраженности неврологических и когнитивных нарушений достоверных различий между группами не выявлено.

Цель исследования – изучить влияние инсульт-ассоциированной пневмонии на ранние и отдаленные исходы ишемического инсульта.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 95 пациентов с ишемическим инсультом. Их разделили на две группы: первая (n = 41) – c развившейся инсульт-ассоциированной пневмонией, вторая (n = 54) – без инфекционных осложнений.
В данной когорте больных выраженность неврологического дефицита (по NIHSS, индексу Бартела), состояние когнитивных функций (по MMSE и MoCA), клеточный состав периферической крови оценивали в 1-е и 9–11-е сутки ишемического инсульта, далее через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.
Результаты. С риском развития инсульт-ассоциированной пневмонии связано увеличение соотношения «нейтрофилы/моноциты».
На момент выписки из стационара в группе инсульт-ассоциированной пневмонии отмечались более высокий уровень госпитальной летальности, более тяжелый неврологический дефицит и когнитивные нарушения.
По прошествии шести месяцев в отношении выраженности неврологических и когнитивных нарушений достоверных различий между группами не выявлено.

Инсульт – одна из наиболее частых причин летального исхода и стойкой нетрудоспособности. Острые нарушения мозгового кровообращения занимают пятое место по показателю «суммарное бремя болезни» (Disability-Adjusted Life Year – DALY) [1].

Читайте также:
Пневмония у пожилых людей: причины возникновения, признаки и методы лечения

Ишемический инсульт (ИИ) встречается в четыре – семь раз чаще, чем геморрагический [2].

Основными причинами летального исхода при ИИ являются отек и дислокация головного мозга при обширном очаге поражения, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром и инфекционные осложнения [3].

При остром ИИ чаще инфицируются нижние отделы дыхательных и мочевыводящей путей [4, 5].

Тяжелым осложнением ИИ признана инсульт-ассоциированная пневмония (ИАП). Развитие данной патологии связывают не только с аспирацией пищи и содержимого ротовой полости или нарушением легочной вентиляции, но и с нарушением иммунитета. Последнее обусловлено поражением вещества головного мозга, системной и локальной воспалительной реакцией организма, процессами нейровоспаления [6, 7].

Несмотря на длительную историю изучения ИАП, сохраняется актуальность оценки ее влияния на ранние и отдаленные исходы ИИ и поиска ранних методов диагностики.

Целью настоящего исследования стала оценка влияния ИАП на исходы ИИ.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 95 пациентов с ИИ, у 41 из которых развилась ИАП (первая группа), у 54 – инфекционные осложнения отсутствовали (вторая группа).

Всем больным проводилось лабораторно-инструментальное обследование и унифицированное лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (клинические рекомендации, приказы Минздрава России от 15.11.2012 № 928Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и от 29.12.2012 № 1740Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга»).

По окончании курса терапии в отделении для лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения участники исследования получали препараты для вторичной профилактики ИИ, прошли амбулаторный курс восстановительного лечения, объем и направленность которого определялись характером и выраженностью неврологического дефицита.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Критерии включения в исследование:

  • острый первичный или повторный ИИ, подтвержденный результатами компьютерной томографии (КТ) головного мозга;
  • ИИ в каротидной или вертебрально-базилярной системе;
  • нелакунарный ИИ.
  • геморрагический инсульт;
  • лакунарный ИИ;
  • тромбоэкстракция или тромболитическая терапия;
  • острые или перенесенные ранее травматические, воспалительные, опухолевые заболевания головного мозга с очаговым неврологическим дефицитом;
  • острое инфекционное заболевание, предшествующее ИИ;
  • необходимость проведения искусственной вентиляции легких в первые сутки госпитализации.

Диагноз ИИ устанавливали на основании клинической картины, результатов КТ головного мозга, ультразвуковой допплерографии экстра – и интракраниальных артерий.

Для установления когнитивных нарушений использовали Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE) и Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – МоСА).

Выраженность неврологического дефицита оценивали по Шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS), уровень бодрствования – по Шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale – GCS), степень инвалидизации – по индексу Бартела (Barthel Index – BI).

Для диагностики ИАП было необходимо наличие не менее одного из нижеперечисленных критериев [8, 9]:

  • лихорадка более 38 °C без иной установленной причины;
  • лейкоцитоз более 12 000 в мм 3 ;
  • для пациентов старше 70 лет:
  • угнетение сознания без других установленных причин;
  • не менее двух из нижеперечисленных критериев:
  • впервые появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты на протяжении 24 часов/увеличение объема секрета из дыхательных путей/потребность в более частой санации бронхиального дерева;
  • впервые возникшие или нарастающие по интенсивности кашель/диспноэ/тахипноэ (более 25 в минуту);
  • крепитация или хрипы при аускультации;
  • нарушение показателей газообмена (PaO2/FiO2 ≤ 240 мм рт. ст.);
  • потребность в ингаляции кислородом, а также наличие изменений на рентгенограмме легких (впервые возникший или нарастающий инфильтрат, уплотнение или область консолидации) не менее чем при одном из не менее чем двух исследований.

Лабораторное исследование включало клинический анализ крови (формула крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), соотношение «нейтрофилы/моноциты»), биохимический анализ крови с определением концентрации общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, С-реактивного белка (СРБ).

Обследование проводилось в 1-е и 9–11-е (на момент выписки из стационара) сутки ИИ, а также через 6 и 12 месяцев после выписки.

Исходная характеристика больных представлена в табл. 1.

Группы оказались сопоставимы по количеству мужчин и женщин, уровню бодрствования по GCS, локализации очага инфаркта, значениям систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), уровню глюкозы в капиллярной крови. В первые сутки инсульта наблюдалась тенденция к умеренной гипергликемии, не требовавшей медикаментозной коррекции и расцененной как стрессовая. Вместе с тем в первой группе больные оказались достоверно старше и с более выраженным неврологическим дефицитом. Кроме того, за время пребывания в стационаре они чаще умирали.

Результаты исследования обработаны статистически с помощью пакета программ SPSS 20.

Для оценки связи между независимыми переменными использовали коэффициент корреляции Пирсона (r) и точный критерий Фишера с поправкой Йейтса для малых выборок.

Статистически значимыми признавались различия при р

Пневмония после инсульта причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Пневмония — это острая инфекция, воспаление лёгких, которое часто наблюдают у людей, перенёсших инсульт. Болезнь возникает у каждого 2-3 больного. Возникает из-за того, что были поражены многие отделы головного мозга, отвечающие за жизненно важные функции, например, дыхание и глотание. Пневмония может быть застойной или аспирационной. Вылечить недуг возможно, если своевременно обнаружить симптомы и обратиться к врачу.

Читайте также:
Дыхательная гимнастика при плеврите

Причины возникновения

Воспаление лёгких чаще встречается после ишемического инсульта. Причинами становятся:

  • повреждения дыхательного отдела мозга;
  • нарушения дыхания, частые одышки;
  • недостаток кислорода в лёгких;
  • изменение циркуляции крови в сосудах;
  • неспособность организма к самозащите;
  • снижение иммунитета;
  • высокая подверженность инфекциям;
  • угнетение дренажных функций лёгких;
  • нарушение отхаркивающего рефлекса.

Также в группе риска пожилые люди, пациенты с ожирением и вредными привычками, пребывающие под аппаратом искусственной вентиляции лёгких.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 10 Декабря 2021 года

Содержание статьи

О чем говорит эпилепсия после инсульта?

Возникновение пневмонии говорит о том, что в ослабленном организме усиленно развиваются такие возбудители:

  • пневмококки;
  • хламидии;
  • стафилококки;
  • синегнойная палочка;
  • микоплазмы;
  • грибковые бактерии;
  • вирусы.

Распознать бактерии или вирусы помогает диагностика. Выявить заболевание на ранней стадии можно по симптомам:

  • кашель с мокротой;
  • боль в области груди;
  • неравномерное дыхание;
  • затруднения дыхания;
  • высокая температура тела;
  • мышечные боли;
  • признаки интоксикации.

Разновидности

После инсульта развивается пневмония двух типов:

  1. Аспирационная. Возникает вследствие воспаления дыхательных путей, которое провоцируют бактерии, попавшие в пути с кусочками пищи.
  2. Застойная. Чаще наблюдают у лежачих больных. Возникает из-за того, что в положении лёжа практически невозможно откашлять мокроту, которая скапливается и становится благоприятной средой для вредных микроорганизмов.

С какими болезнями можно перепутать эпилепсию при инсульте?

  • ОРВИ. Воспаление можно принять за обычную простуду, особенно в первые дни, когда симптомы не особо выражены. Следует обратить внимание на больного, если появляется мокрота жёлтого или зелёного цвета, гной.
  • Туберкулёз. Симптомы практически идентичны — сильный кашель, одышка, повышение температуры тела, выделение мокроты. При туберкулёзе характерны кровяные выделения из дыхательных путей и стойкая высокая температура больше 1 месяца.
  • Полиомиелит. Протекает без сильного кашля, но сопровождается повышением температуры тела, слабостью, ознобом, головными болями. Возбудитель — вирус.

Как снять симптомы?

Чтобы снять болезненные симптомы и облегчить состояние, необходимо сразу вызвать врача. До приезда скорой помощи нужно принять такие меры:

  • Откройте окно или форточку, чтобы обеспечить приток свежего воздуха и кислорода.
  • Уложите больного в постель, не позволяйте кутаться в тёплое одеяло.
  • Давайте много пить простой питьевой воды, но следите, чтобы глотательный рефлекс не был нарушен.
  • Дайте больному жаропонижающее или обезболивающее с противовоспалительным эффектом.

К какому врачу обратиться и когда?

После инсульта помощь невролога будет необходима часто, но при воспалении лёгких понадобится обратиться к пульмонологу — специалисту по диагностике и лечению патологий дыхательных путей и органов дыхания. Чтобы исключить туберкулёз, необходимо обратиться к фтизиатру. Тяжёлые случаи наблюдают реаниматолог или хирург. Вызывать врача нужно сразу после возникновения первых подозрительных признаков, особенно кашля с отхождением мокроты.

Лечение пневмонии после инсульта

Чтобы поставить точный диагноз, врач-пульмонолог направляет пациента на лабораторные биохимические анализы:

  • клинический анализ крови для определения СОЭ, аллергии, уровень гемоглобина и эритроцитов;
  • бакпосев для изучения мокроты, выявления опасной микрофлоры и определения вида возбудителя инфекции.

Обязательно нужно пройти инструментальную диагностику:

  • Рентгенография. Изучение строения лёгких и выявление зоны поражения на снимке.
  • Рентгеноскопия. Используют контрастные вещества, которые показывают циркуляцию крови по сосудам.
  • Бронхоскопия. Эндоскопический метод для взятия пункции из органов дыхательной системы.
  • МРТ и КТ. Показывают наличие опухолей, гематом, абсцессов, а также помогают оценить масштаб и локацию поражения.
  • Пикфлоуметрия. Оценка максимальной скорости выдоха для измерения обструкции.
  • Спирометрия. Измерение объёма лёгких на вдохе и выдохе.

Медикаментозное лечение

Основная группа лекарств — антибиотики. Препараты подбирает лечащий врач, исходя из типа заболевания, вида возбудителя, степени тяжести и имеющихся противопоказаний. Чаще всего назначают такие антибиотики:

  • пенициллины;
  • муколитики;
  • карбапенемы;
  • монобактамы;
  • аминогликозиды;
  • тетрациклины;
  • макролиды;
  • линкозамиды;
  • гликопептиды;
  • нитроимидазолы.

Дополнительно выписывают лекарства для того, чтобы исключить риск рецидива инсульта — гипотензивные, противосудорожные, сосудорасширяющие, антиагреганты и другие. В случае отказа органов дыхания подключают аппарат искусственной вентиляции.

Хирургическое лечение

Хирургию применяют в тяжёлых случаях, например, при гнойном течении болезни или возникновении сильной обструкции. Операция также может понадобиться, если консервативные методы лечения не дают результата.

Консервативная терапия

Консервативные методики помогают на ранних стадиях или в период реабилитации больного. Применяют такие процедуры:

  • кислородотерапию;
  • озонотерапию;
  • электрофорез;
  • УВЧ-терапию;
  • лечебные ингаляции;
  • ударно-волновую терапию;
  • магнитотерапию;
  • дыхательную гимнастику.
Источники

«Пневмонии у больных с тяжелым инсультом», Пирадов М.А. (ФГБНУ НЦН, Москва), Рябинкина Ю.В. Гнедовская Е.В. Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 11.11.2008, стр. 1718.

«Влияние протокола профилактики пневмонии на результаты лечения больных в остром периоде инсульта», ВГ Гусаров, МН Замятин, БА Теплых, МГ Жаботинская, ЮО Сагильдина, ВС Павлова. Анестезиология и реаниматология, 34-36, 2009.

Статью проверил

Публикуем только проверенную информацию

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Пневмония при инсульте и после него

Пневмония после инсульта относится к наиболее распространенным осложнениям инфекционно-воспалительной природы. Она оказывает негативное влияние на течение основного заболевания и дальнейший прогноз. Профилактика и своевременная терапия воспаления легких у лежачих больных — важное условие для успешной реабилитации после сосудистой катастрофы. В этой статье мы рассмотрим причины, методы лечения и профилактики постинсультной пневмонии.

Читайте также:
Уколы при бронхите

Почему при инсульте возникает пневмония

Постинсультная пневмония — осложнение, которое развивается в течение первого месяца с момента начала острого нарушения церебрального кровообращения. Но есть и общепринятая классификация в зависимости от времени развития патологии:

  1. Ранняя — патологические очаги в легких появились в первые 30 дней.
  2. Поздняя — воспалительный процесс развился после первого месяца заболевания.

Основная причина развития пневмонии у лежачих больных — аспирация. Из-за нарушения глотательного рефлекса пища, слюна или назальный секрет попадают в дыхательные пути. Риск аспирации увеличивается у больных с расстройством сознания. Нарушение глотания — это следствие поражения ствола головного мозга, но также оно может встречаться у пациентов с полушарными инсультами.

Другие факторы, играющие роль в развитии пневмонии при инсульте:

  • утрата способности к откашливанию;
  • отсутствие или крайне низкая двигательная активность;
  • уменьшение подвижности грудной клетки при парезе мускулатуры;
  • перенесенные ранее хронические заболевания дыхательных путей;
  • травматизация ткани при проведении искусственной вентиляции легких;
  • вторичный иммунодефицит, который развивается в остром периоде нарушения мозгового кровообращения.

Вместе с пищей или слюной в дыхательные пути попадают микроорганизмы, которые вызывают инфекционный процесс. Чаще всего это:

  • золотистый стафилококк;
  • энтерококки;
  • кишечная палочка;
  • клебсиеллы;
  • псевдомонады.

Именно такая флора преобладает в ротовой полости у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Виды воспалений легких при инсульте

В зависимости от ключевой причины развития воспаления легких при остром нарушении мозгового кровообращения выделяют два вида осложнений:

  1. Аспирационное. Вместе с пищей или слюной в дыхательные пути попадают патогенные микроорганизмы, которые начинают активно размножаться в легочной ткани, формируя инфекционно-воспалительные очаги.
  2. Застойное. Это осложнение характерно только для лежачих больных. Длительное пребывание в горизонтальном положении ухудшает вентиляцию легких и затрудняет отхождение мокроты, которая остается в нижних отделах дыхательных путей и является субстратом для развития болезнетворных бактерий.

Чем опасна пневмония при инсульте

Пневмония при инсульте оказывает негативное влияние на прогноз и исход основного заболевания. Доказано, что у таких пациентов повышается риск смерти как в раннем, так и в отсроченном периоде. Кроме того, воспаление легких способно спровоцировать:

  • кровотечения из сосудов пищеварительного тракта;
  • тромботические поражения глубоких вен;
  • развитие пролежней;
  • эпилептическую готовность;
  • распространения инфекции на другие внутренние органы;
  • проблемы с сердечным ритмом;
  • повторный случай острого нарушения мозгового кровообращения.

Эти осложнения происходят на фоне повышенной температуры, кислородного голодания, нарушения электролитного баланса, усиленной свертываемости крови, характерных для инфекционно-воспалительной патологии легких.

Как предотвратить постинсультную пневмонию

Основные усилия в профилактике воспаления легких при остром нарушении мозгового кровообращения направлены на предотвращение аспирации и раннюю мобилизацию пациента. Для этого разработан ряд мероприятий:

  1. Парентеральное или зондовое введение медикаментов и пищи в острый период. Питание через рот возможно только после оценки глотания по стандартному протоколу. При сомнительных результатах глотание исследуют с помощью эндоскопа или видеофлюроскопа.
  2. Положение тела лежачего пациента. Для уменьшения риска аспирации слюны или носового секрета больного укладывают с приподнятым туловищем. Оптимальный угол поднятия верхней части тела — 45 градусов. Регулярная смена положения тела, дренажные упражнения и ранняя мобилизация — эффективные мероприятия для профилактики застойных явлений в легочной ткани.
  3. Очищать полость рта и носа у больных с нарушенным сознанием или пациентов с выраженными расстройствами глотания поможет специальный электроотсос.
  4. Применение антисептических растворов для гигиены полости рта и удаления зубного налета уменьшают бактериальную обсемененность верхних отделов пищеварительного тракта. Эти действия помогают снизить вероятность развития аспирационной пневмонии даже при попадании слюны в дыхательные пути.
  5. Медикаментозные методы профилактики аспирации сегодня пока ещё находятся на стадии изучения. Исследуются препараты, способные восстановить глотательный рефлекс.
  6. Применение антибиотиков. Данные об использовании антибактериальных препаратов для предупреждения бактериальных осложнений со стороны легких противоречивы. Результаты многочисленных метаанализов показывают, что назначение антибиотиков в острый период нарушения церебрального кровообращения снижает частоту инфекционно-воспалительной патологии, но назначать эти препараты всем пациентам (без индивидуальной оценки необходимости и риска) — нерационально.

Видео: «Профилактика пневмонии у больного с инсультом»

Как вылечить пневмонию после инсульта

В лечении пневмонии после инсульта ключевые препараты — антибиотики. В амбулаторных условиях выбор конкретного лекарственного средства осуществляется врачом эмпирическим путем и зависит от клинической картины и тяжести состояния пациента. Выбор антибиотика в стационаре производится в индивидуальном порядке с учетом особенностей микрофлоры и результатов определения антибактериальной чувствительности.

Отметим, что единого протокола терапии пациентов с постинсультной пневмонией пока не разработано.

Кроме антибактериальных средств, используют и другие группы медикаментов:

  • муколитики — препараты, которые разжижают густой секрет в дыхательных путях и улучшают его выведение;
  • пробиотики — полезная микрофлора, применяются при последствиях применения антибиотиков;
  • диуретики — назначаются для уменьшения отечности;
  • кардиопрепараты — для поддержания адекватной работы сердца.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений — важная часть терапии при остром нарушении церебрального кровообращения. На данный момент она активно изучается и дополняется новыми схемами и методиками, что не только позволяет лучше справляться с осложнением, но и улучшает прогноз по основному заболеванию.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: