Аллергическая реакция на пенициллин

Тактика ведения пациентов с непереносимостью β-лактамов в анамнезе

Пенициллины являются одной из наиболее часто назначаемых групп антимикробных препаратов. Аллергия на пенициллины в анамнезе отмечается у 8-25% населения, однако в 90- 95% случаев имеет место гипердиагностика данного состояния, чаще всего в возрасте до 3-х лет в связи с неверной интерпретацией симптомов вирусных инфекций. Реальная частота жизнеугрожающих состояний, связанных с аллергией на β-лактамы, не превышает 0,04% случаев назначения пенициллинов. Гипердиагностика аллергии на пенициллины напрямую связана со снижением качества оказания медицинской помощи, а также дополнительными расходами системы здравоохранения. Тщательный сбор анамнеза, выделение групп низкого риска аллергических реакций, а также проведение перорального и кожных тестов позволяют исключить или подтвердить аллергию на β-лактамные антимикробные препараты и выбрать оптимальный режим антимикробной терапии.

Пенициллины являются одной из наиболее часто назначаемых групп антимикробных препаратов (АМП) [1]. Эпидемиологические исследования, проведенные в Великобритании, США и Австралии, показали, что аллергия на пенициллины в анамнезе отмечается у 8-25% населения [2,3]. При этом в 90-95% случаев имеет место гипердиагностика непереносимости β-лактамов. Только в Великобритании гипердиагностика аллергии на β-лактамы отмечается по крайней мере у 2,7 млн пациентов, в то время как частота жизнеугрожающих состояний, связанных с истинной аллергией, не превышает 0,04% случаев назначения АМП данной группы [2-5]. В 75% случаев непереносимости пенициллинов устанавливается в детском возрасте в связи с неверной интерпретацией симптомов вирусных инфекций [6].

Необходимо отметить, что гипердиагностика аллергии на β-лактамы напрямую связана со снижением качества оказания медицинской помощи, а также дополнительными расходами системы здравоохранения [6-8]. Непереносимость β-лактамов огра ни чивает выбор режимов антимикробной терапии и приводит к назначению менее эффективных АМП. То же касается профилактического назначения АМП.

В ретроспективном когортном исследовании, проведенном в Массачусетской многопрофильной больнице, при протезировании крупных суставов было выявлено увеличение числа случаев инфекций в области хирургического вмешательства на 32% при замене цефазолина на АМП других групп [9]. Неподтвержденная аллергия к пенициллинам ассоциируется с более частым назначением фторхинолонов и клиндамицина, что приводит к повышению риска развития Сlostridium difficile-ассоциированного колита [10-13]. Более того, назначение неоптимальных режимов терапии сопровождается также увеличением частоты инфекций, вызванных метициллинрезистентным S. aureus (MRSA) и устойчивыми к ванкомицину Enterococcus spp. (VRE), как в амбулаторных, так и в стационарных условиях [13].

Таким образом, принципиально важно разработать подходы, которые бы позволили безопасно и эффективно исключить случаи гипердиагностики пенициллиновой аллергии, обеспечив пациентам доступ к оптимальным режимам терапии.

Типы аллергических реакций

Дифференциальная диагностика аллергических реакций и других состояний, сходных по клинической картине, требует подробного сбора анамнеза, а также тщательного изучения медицинской документации пациента. N. Blanca-Lopez и соавт. обращают особое внимание на тот факт, что принципиальное значение для определения типа аллергической реакции имеют время возникновения симптомов и их характер [14]. Тщательный сбор анамнеза позволяет дифференцировать истинную аллергию (тип В нежелательных побочных реакций [НПР] – непредсказуемые иммунно-опосредованные реакции, не зависящие от дозы) и неаллергические НПР (тип А – предсказуемые дозозависимые неиммунные реакции). Частота последних может достигать 25% от всех НПР, возникающих при применении β-лактамов [15,16].

Для упрощения диагностики М. Blanka в 1995 году предложил выделять немедленные (immediate reaction, IR) и замедленные реакции (non-immediate reaction, NIR), возникающие в течение менее 1 ч и более 1 ч после введения препарата, соответственно [17]. Указанная “точка отсечения” была установлена произвольно на основании клинических данных и результатов провокационных проб. Немедленные реакции обычно отмечаются в течение от нескольких минут до 1 ч после введения АМП, тогда как замедленные реакции развиваются через несколько часов и достигают максимума через 24-48 ч и более. В соответствии с классификацией P. Gell и R. Coombs, аллергия на пенициллины обусловлена реакциями I типа (IgE-опосредованными) и IV типа (табл. 1) [14,18,19].

ТАБЛИЦА 1. Варианты аллергических нежелательных побочных реакций
Тип реакции Время возникновения Механизмы Клиническая картина
I класс 30-60 мин IgE, тучные клетки Гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения
II класса 5-72 ч IgG или IgM, цитотоксические клетки (фагоциты, естественные киллеры) Гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения
III класса 3-72 ч IgG, комплекс антиген-антитело Сывороточная болезнь, острый интерстициальный нефрит, васкулит
IV класса 24-72 ч T-клеточно-опосредованные
IVa (макрофаги),
IVb (эозинофилы),
IVc (T-клетки), IVd (нейтрофилы)
Тяжелые кожные реакции: полиморфная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонса, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами

Е. Covington и соавт. на основании данных литературы, а также мнения экспертов, предложили алгоритм сбора анамнеза у пациента с предполагаемой аллергией на пенициллины в анамнезе (табл. 2) [15]. Уточняющие вопросы позволят судить о возможном характере реакции, а также наличии причинно-следственной связи с приемом АМП, что позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента.

ТАБЛИЦА 2. Сбор анамнеза у пациента с подозрением на аллергические реакции на β-лактамные АМП в анамнезе
Примечание: АМП – антимикробный препарат, НПР – нежелательная побочная реакция
Характер реакции
Опишите, что с Вами случилось
Наличие причинно-следственной связи
Принимали ли Вы какие-нибудь другие лекарственные препараты во время описываемых событий?
Что произошло после отмены АМП?
Были ли подобные реакции ранее, когда Вы не принимали никаких лекарственных средств?
Почему Вам были назначены АМП?
IgE или не-IgE опосредованные реакции
Сколько доз АМП было принято до появления НПР?
Отмечали ли Вы затруднение дыхания, отек языка, губ, лица?
Потребовалось ли введение антигистаминных лекарственных средств, адреналина?
Были ли Вы госпитализированы?
Временные рамки НПР
Сколько лет назад впервые отмечена НПР?
Принимали ли Вы данный АМП в последующем?
Назначали ли Вам другие АМП?
Какие АМП Вам назначают, когда в этом возникает необходимость? (Перечислите наиболее часто назначаемые АМП, в том числе β-лактамные, по торговым наименованиям, например, Аугментин, Супракс, Цефтриаксон и т.д.)
Проведение кожных проб и других аллергических тестов
Посещали ли Вы аллерголога?
Проводили ли Вам кожную пробу с пенициллином или пер оральную пробу с амоксициллином? Если да, то какие были получены результаты?

Интерпретация данных анамнеза

Характеристика реакции. Сбор данных об аллергической реакции помогает дифференцировать истинную аллергию и неаллергическую НПР. Неаллергическая реакция обычно проявляется желудочно-кишечными симптомами и головной болью, в то время как крапивница, ангионевротический отек и/или анафилаксия в течение 24 ч после приема препарата указывают на IgEопосредованную аллергическую реакцию. Реакции, не опосредованные IgE, могут проявляться тяжелым поражением кожи, в том числе полиморфной экссудативной эритемой, синдромом Стивенса-Джонса и токсическим эпидермальным некролизом, а также эозинофилией и системными симптомами.

Вероятность причинно-следственной связи. Сбор анамнеза позволяет дифференцировать симптомы основного заболевания и НПР. Например, если известно, что пенициллин был назначен при стрептококковом фарингите, то сыпь в анамнезе могла быть вызвана самой инфекцией, а не АМП.

IgE-опосредованная или не-IgE опосредованная реакции. Как правило, реакции, опосредованные IgE, развиваются в течение от нескольких минут до нескольких часов после введения ЛС. Клинические проявления IgE-опосредованных реакций включают в себя зуд, свистящее дыхание, крапивницу, анафилаксию или ангионевротический отек. Реакции, не связанные с IgE, могут быть опосредованы IgG, IgM и T-клетками. Клинические проявления IgG-опосредованных реакций включают в себя гемолитическую анемию или васкулит, а реакции, опосредованные IgM, – сывороточную болезнь, лихорадку, артралгию и сыпь. К Т-клеточным реакциям относят неоднородные по своей природе и проявлениям нежелательные реакции, в том числу экзантему, повреждение печени, синдром Стивенса-Джонса и эпидермальный некролиз.

Временные рамки реакции. Если данные анамнеза позволяют заподозрить вероятную IgE-опосредованную реакцию, необходимо определить, как давно она произошла. L. Siew и соавт. и J. Trubiano и соавт. показали, что IgE-опосредованные реакции на АМП могут со временем уменьшаться или исчезать: 50% пациентов с IgE-опосредованными реакциями утрачивают гиперчувствительность в течение 5 лет, а 80% – в течение 10 лет [6,20]. Однако важно отметить, что снижение уровня пенициллин-специфических IgE происходит не у всех пациентов. R. Solensky и соавт. обращают особое внимание на то, что поскольку аллергические реакции требуют предыдущего воздействия для запуска иммунного ответа, то принципиально важно установить, появились ли аллергические симптомы после первого введения АМП или после повторного его применения. Реакция на первое введение АМП, вероятно, представляет собой неиммуноопосредованную реакцию или перекрестную реакцию [21].

Прием других АМП. Анализ переносимости других классов АМП имеет принципиально важное значение. Пациент может сообщать о наличии аллергии на пенициллины в анамнезе, однако уточнение анамнеза может выявить адекватную переносимость амоксициллина или амоксициллина/клавуланата. Пациент с анамнезом аллергии на пенициллин мог получать цефалоспорины и хорошо их переносить, что исключает перекрестную гиперчувствительность.

Проведение кожных проб. При сбора анамнезе необходимо уточнить, проводилось ли пациенту аллергологическое тестирование, прежде всего кожные пробы, которым считают “золотым стандартом” диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций [19]. В то же время Европейской сетью по изучению лекарственной аллергии и группой по изучению лекарственной аллергии Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ENDA/EAACI) в качестве альтернативы кожным пробам были предложены и другие диагностические тесты in vitro, в том числе тест активации базофилов, иммунно-ферментный анализ (ELISpot), тест трансформации лимфоцитов и определение лекарственно-специфического IgE [22]. Однако исследователи отмечают меньшее клиническое значение данных тестов ввиду более низкой специфичности.

Тщательный сбор аллергологического анамнеза обычно позволяет подтвердить или исключить аллергию на пенициллины, хотя у 9% больных анамнестические данные не дают возможность установить диагноз [23].

Выбор диагностических тестов

Тактика выбора диагностических тестов для подтверждения/исключения аллергических реакций на β-лактамы, предложенная экспертами ENDA/EAACI, приведена в табл. 3 [22].

Пероральная проба. Может быть проведена пациентам с низким риском аллергии, которые более 10 лет назад перенесли неопределенную реакцию, проявлявшуюся неаллергическими симптомами (тошнота, рвота, понос) или макуло-папулезной сыпью [19,22,24]. Отсутствие реакции при пероральном приеме пенициллинов исключает аллергию на препараты этой группы. Проба проводится под наблюдением врача в условиях, позволяющих оказать неотложная помощь. В настоящее время отсутствует единый установленный протокол проведения данной пробы [19]. Т. Banks и соавт. выявили различия методики проведения пероральной пробы с амоксициллином в разных исследованиях, включая как дозы (250 мг или 500 мг), так и кратность приема антибиотика (однократно или по 250 мг два раза в сутки в течение 5 дней).

Проведение пероральной пробы у пациентов с низким риском аллергических реакций упрощает исключение аллергии к пенициллинам у пациентов с анамнестическими указаниями на ее наличие по сравнению с относительно трудоемкими методиками кожного тестирования, требующими закупки коммерческих реагентов или самостоятельного приготовления их нужных разведений, обучения персонала и т.д. [19, 25].

Кожные пробы. Показания к проведению кожных проб были определены на объединенном конгрессе Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (AAAAI) и Всемирной аллергологической организации [19]. Пациентам с IgE-опосредованными немедленными реакциями показано проведение приктеста с последующим выполнением внутрикожной пробы. Необходимо отметить, что кроме организационных и технических сложностей, возникающих при выполнении проб в клинической практике (наличие в штате учреждения аллерголога, необходимость приготовления разведений пенициллина или закупки коммерческих реагентов и положительного контроля – гистамина) в настоящее время отсутствуют общепринятые критерии положительного результата пробы (размеры папулы менее 3 мм или менее 5 мм). При проведении кожного теста может быть использован как сам пенициллин в разведениях, так и готовые тестовые системы, содержащие различные участки пенициллина (большие/малые детерминанты) и/или подозреваемый АМП [2,5,15,19,24,26]. По мнению многих авторов, подробный и целенаправленный сбор анамнеза остается зачастую единственным доступным и во многих случаях достаточным методом верификации диагноза аллергии к пенициллинам [2,14-16,19,23,24]. Кроме того, карбапенемы и монобактамы являются безопасной альтернативой для пациентов с доказанной аллергией на пенициллины и цефалоспорины [19]. А. Ro mano и соавт. показали, что частота перекрестных реакций с карбапенемами составляет менее 1%, а монобактамы не имеют перекрестной аллергии к пенициллину [27].

Установлено существование селективной гиперчувствительности к клавулановой кислоте, при наличии которой возможно назначение незащищенных β-лактамов [28]. Необходимо помнить, что возможна сочетанная реакция как на амоксициллин, так и на клавуланат. Если переносимость незащищенных β-лактамов не установлена, но имеется известная аллергия на амоксициллин/клавуланат, необходимо проведение пероральной пробы с амоксициллином [29]. Если риск, связанный с отменой β-лактамов, превышает опасность нежелательных побочных реакций, возникающих на фоне их приема, возможно проведение десенситизации, которая обоснована только у пациентов с Т-клеточноопосредованными замедленными реакциями [30].

Продолжение терапии у пациентов с нежелательными побочными реакциями возможно при появлении макуло-папулезных высыпаний легкой степени под контролем симптомов заболевания, а также при отсутствии эффективных альтернативных препаратов [31].

В настоящее время отсутствует общее мнение по поводу клинического значения тестов in vitro в диагностике аллергических реакций на β-лактамы ввиду их низкой чувствительности [19]. Также нет единого мнения о рисках перекрестных реакций между пенициллинами и цефалоспоринами. Согласно последним данным, перекрестная реактивность пенициллина и цефалоспоринов связана с R1 боковыми цепями, реактивность за счет собственно β-лактамного кольца встречается крайне редко (

Заключение

Учитывая высокую вероятность гипердиагностики аллергии на β-лактамы, ограничивающей доступ пациентов к наиболее эффективным терапевтическим стратегиям и ухудшающей прогноз, крайне важно разработать простые алгоритмы диагностики, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, которые бы позволили исключать такие случаи. В настоящее время существует много аспектов, по которым еще не достигнуто общее мнение. Прежде всего, это касается стандартизации протоколов кожного и перорального тестирования. Также требует изучения возможность валидации и стандартизации тестирования in vitro. Крайне важно проведение проспективных исследований, включающих пациентов, у которых диагноз аллергии к пенициллинам был отвергнут. Для практического здравоохранения имеет особое значение обучение врачей различных специальностей вопросам дифференциального диагноза различных типов нежелательных явлений на фоне проведения антимикробной терапии, выявлению случаев гипердиагностики аллергических реакций, правилам проведения и интерпретации кожных и пероральных проб.

Аллергическая реакция на пенициллин

Количественное определение в крови специфических антител, иммуноглобулинов класса E, появляющихся при наличии аллергической реакции к пенициллину G (бензилпенициллину) – антибактериальному препарату пенициллинового ряда.

Специфический иммуноглобулин класса Е к пенициллину G, бензилпенициллину, пенициллину PCN G, оригинальному пенициллину.

Синонимы английские

с1 – penicillin G, Benzylpenicillinum.

Иммунофлюоресценция на твердой фазе (ImmunoCAP).

МЕ/л (международная единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Аллерген – это вещество, вызывающее аллергическую реакцию. Существует огромное количество веществ природного или искусственного происхождения, каждое из которых может стать аллергеном для человека.

Пенициллин G (бензилпенициллин) – натуральный антибиотик широкого спектра действия, полученный с помощью промышленной ферментации плесневого гриба Penicillium chrysogenum. Бензилпенициллин угнетает синтез компонентов клеточной стенки бактерий, чем вызывает разрушение микроорганизмов. Он активен в отношении грамположительных бактерий (многих штаммов стафилококков и стрептококков), актиномицет, а также коринебактерий дифтерии, палочек сибирской язвы, гонококков, бледной трепонемы и некоторых других спирохет. К действию пенициллина и других β-лактамных антибиотиков устойчивы бактерии, вырабатывающие фермент пенициллиназу, большинство грамотрицательных бактерий, риккетсии, простейшие, вирусы и грибы. Бензилпенициллин назначается строго при бактериальных инфекциях, вызванных чувствительными возбудителями, например при пневмонии, эмпиеме плевры, бронхите, септическом эндокардите, раневой инфекции, гнойных инфекциях кожи, мягких тканей и слизистых оболочек (в т. ч. роже, импетиго, вторично инфицированных дерматозах), перитоните, сепсисе, остеомиелите, инфекциях лор-органов (ангине), менингите, дифтерии, газовой гангрене, скарлатине, гонорее, лептоспирозе, сифилисе, сибирской язве, актиномикозе легких, инфекциях моче- и желчевыводящих путей, лечении гнойно-воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике, заболеваний глаз.

В медицинской практике применяют бензилпенициллина натриевую, калиевую или новокаиновую соль. Бензилпенициллин вводят внутримышечно, внутривенно, а также в полости, под конъюнктиву, в спинномозговой канал, в трахею.

Антибиотики пенициллинового ряда начали применяться с 1940-х годов, и практически сразу стало известно об их способности вызывать аллергические реакции. Молекулы пенициллинов слишком малы и не могут самостоятельно вызывать иммунный ответ. Однако β-лактамное кольцо пенициллинов способно ковалентно связываться с белками сыворотки крови и клеточной стенки, формируя конъюгат гаптена с носителем, который уже может обладать аллергенными свойствами.

По статистике, аллергия на пенициллины наблюдается у 10 % пациентов. Анафилактические реакции на пенициллины наблюдаются у 1-4 на 10000 пациентов, получавших лечение данными препаратами. С клинической и патогенетической точек зрения аллергические реакции на пенициллины делятся на реакции немедленного (в пределах одного часа от приема препарата) и замедленного (от 1 до 48 часов) типов. Немедленный тип реакции связан обычно с наличием IgE-антител, а отсроченный обусловлен Т-клеточными механизмами. Немедленные реакции на антибиотики могут проявиться крапивницей, ангиоотеком, ринитом, конъюнктивитом, ларингоспазмом, бронхоспазмом или анафилактическим шоком. Для замедленных реакций характерны пятнисто-папулезная сыпь, отсроченная крапивница/ангиоотек, в редких случаях эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона, острый генерализованный экзентематозный пустулёз, токсический эпидермальный некролиз. Факторами риска развития тяжелых аллергических реакций является сопутствующая патология, например сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания, новообразования, а также прием бета-блокаторов.

Между различными пенициллинами, а также цефалоспоринами преимущественно первого поколения существует выраженная перекрестная реактивность.

Диагностика аллергии на антибиотики непроста и включает в себя кожные прик-тесты, внутрикожное введение препарата, провокационный прием препарата и определение IgE-специфических антител. При аллергических реакциях немедленного типа кожные и провокационные тесты, несмотря на свою высокую чувствительность, могут стать причиной выраженных аллергический проявлений вплоть до жизнеугрожающих реакций. При обследовании пациентов с положительными кожными пробами на пенициллин Gи амоксициллин у 68 % были выявлены специфические IgE-антитела к бензилпенициллину. Определение IgE-специфических антител к пенициллину G по сравнению с кожными прик-тестами обладает несколько меньшей чувствительностью, но большей специфичностью и безопасностью для пациента.

Количественное определение специфических IgE-антител позволяет оценить взаимосвязь между уровнем антител и клиническими проявлениями аллергии. Низкие значения этого показателя указывают на низкую вероятность аллергического заболевания, в то время как высокий уровень имеет высокую корреляцию с клиническими проявлениями заболевания. При выявлении высоких уровней специфических IgE возможно предсказать развитие аллергии в будущем и более яркое проявление ее симптомов. Однако концентрация IgE в крови нестабильна. Она меняется с развитием заболевания, с количеством получаемой дозы аллергенов, а также на фоне лечения. Рекомендуется повторить исследование при изменении симптомов и при контроле проводимого лечения. О необходимости повторного исследования нужно консультироваться с лечащим врачом.

Целью данного исследования является определение специфических IgE к пенициллину (G) методом ImmunoCAP. ImmunoCAP характеризуется высокой точностью и специфичностью: в малом количестве крови обнаруживаются даже очень низкие концентрации IgE-антител. Исследование является революционным и основано на иммунофлюоресцентном методе, что позволяет увеличить чувствительность в несколько раз по сравнению с другими анализами. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация аллергологов признают диагностику с использованием ImmunoCAP как “золотой стандарт”, так как она доказала свою точность и стабильность результатов в независимых исследованиях. Таким образом, выявление специфических IgE с помощью данной методики выводит аллергодиагностику на качественно новый уровень.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аллергических реакций немедленного типа на бензилпенициллин и другие антибиотики пенициллинового ряда;
  • для дифференциальной диагностики причин развития аллергических реакций у детей и взрослых на фоне приема антибиотиков.

Когда назначается исследование?

  • При планировании назначения бензилпенициллина или других пенициллинов у пациентов с подозрением на аллергию на антибиотики;
  • при обследовании детей и взрослых с крапивницей, ангиоотеками, риноконъюнктивитом, ларингоспазмом, бронхоспазмом, анафилактическим шоком после применения антибактериальных препаратов.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 – 0,34 МЕ/л.

Причины повышения уровня специфических IgE:

  • гиперчувствительность немедленного типа к пенициллину G.

Причины снижения уровня специфических IgE:

  • отсутствие IgE-сенсибилизации к данному аллергену;
  • длительное ограничение или исключение контакта с аллергеном.

Кто назначает исследование?

Аллерголог, педиатр, пульмонолог, терапевт, врач общей практики, ревматолог.

Аллергия на пенициллин

Аллергия на пенициллин – это реакция иммунной системы на повторное введение в организм антибиотиков пенициллинового ряда – бензилпенициллина, ампициллина, оксациллина, амоксициллина. При этом поражаются кожные покровы (крапивница и отек Квинке), дыхательные пути (затруднение дыхания, удушье), может развиваться анафилактический шок. Диагностика аллергии на пенициллин основана на тщательном сборе анамнеза, анализе клинических проявлений заболевания, проведении кожных проб на чувствительность к антибиотикам и лабораторных исследований. Лечебные мероприятия включают введение адреналина, глюкокортикоидов, антигистаминных средств, инфузионную терапию, восстановление дыхания и кровообращения.

МКБ-10

  • Причины
  • Симптомы аллергии на пенициллин
  • Диагностика
  • Лечение аллергии на пенициллин
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Аллергия на пенициллин – это аллергическая реакция, возникающая при повторном приеме внутрь или парентеральном введении пенициллина и полусинтетических антибиотиков. Патологический процесс развивается остро в виде крапивницы, отека Квинке, ларингоспазма или системной аллергической реакции – анафилактического шока. Аллергия на пенициллин возникает даже при минимальном количестве повторно введенного в организм антибиотика пенициллинового ряда. По данным статистики в аллергологии, повышенная чувствительность к пенициллину является одним из наиболее часто встречающихся видов лекарственной аллергии и возникает у 1-8% населения, в основном в возрасте от 20 до 50 лет. Первые сообщения о непереносимости пенициллина появились еще в 1946 году, а уже через три года был зафиксирован первый смертельный исход после введения этого антибиотика. В литературе приводятся данные о том, что только в Соединенных Штатах Америки ежегодно вследствие аллергии на пенициллин погибает более трехсот человек.

Причины

Существует несколько факторов риска, увеличивающих вероятность развития аллергии на пенициллин. Это, прежде всего, наличие наследственной предрасположенности (генетических и конституциональных особенностей). Так, например, установлено, что повышенная чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда у родителей увеличивает риск развития аллергии на пенициллин у ребенка в 15 раз. При проведении иммунологического исследования можно обнаружить специальные маркеры, свидетельствующие о наличии повышенного риска развития лекарственной аллергии у данного пациента. Играет роль и возраст: у детей раннего возраста и пожилых людей аллергические реакции на антибиотики встречаются значительно реже, чем у взрослых в возрасте 20-45 лет.

Риск развития аллергии на пенициллин возрастает при наличии некоторых сопутствующих заболеваний: врожденных и приобретенных иммунодефицитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, муковисцидоза, бронхиальной астмы, лимфолейкозов, подагрического артрита, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (например, бета-блокаторов).

Тяжесть аллергической реакции на пенициллин зависит и от способа введения антибиотика, длительности его применения и продолжительности промежутков между употреблением этих лекарственных препаратов. Так, однократное профилактическое введение пенициллина (ампициллина) в послеоперационном периоде в хирургической практике значительно реже вызывает аллергию, чем использование антибиотиков этой группы в достаточно высокой дозе в течение длительного времени. Реже аллергия на пенициллин возникает при пероральном приеме, чаще – при местном и парентеральном введении.

Механизм развития аллергии на антибиотики пенициллинового ряда связан с возникновением IgE-опосредованных реакций немедленного типа, иммунокомплексных реакций, а также реакций замедленного типа, то есть имеет сложный комбинированный характер сенсибилизации.

Симптомы аллергии на пенициллин

Аллергия на пенициллин наиболее часто сопровождается развитием разнообразных кожных проявлений и прежде всего, крапивницы и отека Квинке, реже – папулезной и пустулезной сыпи, феномена Артюса (возникновение инфильтратов и абсцессов аллергической природы в месте введения антибиотика), экссудативной эритемы и эритродермии. Иногда вследствие аллергии на пенициллин развиваются такие тяжелые поражения кожных покровов, как синдром Лайелла (буллезные поражения кожи, эпидермальный некролиз, эрозии и язвы слизистой желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, выраженная лихорадка, интоксикация), сывороточная болезнь (появление крапивницы, отека Квинке, выраженных болей в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов, лихорадка, поражение почек, нервной системы, сосудов).

Встречаются при аллергии на пенициллин изменения со стороны органов дыхания – аллергический риноконъюнктивит, альвеолит, эозинофильный инфильтрат легкого, явления бронхоспазма. Может отмечаться поражение сердечно-сосудистой системы (аллергические миокардиты, васкулиты), почек (гломерулонефрит), органов кроветворения (цитопении, гемолитические анемии, изолированные эозинофилии), пищеварительной системы (аллергические энтероколиты, гепатиты). Аллергия на пенициллин нередко может проявляться развитием системных реакций – анафилактического шока и анафилактоидных реакций.

Диагностика

Главное при проведении диагностики аллергии на пенициллин – правильно собрать анамнез: выяснить названия лекарственных препаратов, которые использовал пациент до развития аллергической реакции, продолжительность их приема. Важно уточнить, были ли ранее реакции непереносимости медикаментов, пищевых продуктов, и как они проявлялись. Необходимо собрать информацию и о перенесенных ранее заболеваниях. Затем выясняются особенности клинической картины непереносимости антибиотика у данного пациента в настоящее время (кожные проявления, бронхоспазм, анафилактоидные реакции).

Важную информацию для диагностики аллергии на пенициллин дают кожные аллергологические пробы. При этом использование нативного антибиотика считается недостаточно информативным, а для постановки пробы используются специальные диагностические аллергены, созданные из метаболитов пенициллина. Проводят кожные пробы, как правило, перед применением пенициллина для выявления возможной непереносимости этого препарата и при отсутствии возможности заменить этот антибиотик другим антибактериальным препаратом.

Для диагностики аллергии на пенициллин иногда используют проведение провокационных проб. В этом случае антибиотик вводится в дозе, которая в 100 раз меньше средней терапевтической. При отсутствии какой-либо реакции непереносимости через 30-60 минут пенициллин вводится повторно в дозе, в 10 раз больше, чем первоначально. Такие пробы проводятся с большой осторожностью и выполняются в специализированном учреждении врачом аллергологом-иммунологом с большим опытом работы. Противопоказано проведение кожных и провокационных проб при наличии сведений о системных аллергических реакциях в анамнезе.

Разработано множество лабораторных тестов для выявления аллергии на пенициллин (определение IgE антител к антибиотику с помощью РИА или ИФА, базофильные тесты, выявление специфических IgG и IgM, реакции торможения миграции лейкоцитов и др.), однако их информативность оставляет желать лучшего. Дифференциальная диагностика аллергии на пенициллин проводится с другими случаями лекарственной аллергии, а также с псевдоаллергическими реакциями, некоторыми инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, менингит), системными заболеваниями соединительной ткани (болезнью Бехчета, системной красной волчанкой), пузырчаткой, дерматитом Дюринга и другими состояниями.

Лечение аллергии на пенициллин

Основные принципы лечения аллергии на пенициллин – скорейшее прекращение действия антибиотика и его выведение из организма (остановить введение пенициллина, промыть желудок и кишечник при приеме внутрь, назначить энтеросорбенты и т. д.), купировать симптомы аллергии (вводятся кардиотоники, бронхолитики, глюкокортикостероиды), восстановить функцию дыхания и кровообращения при системных аллергических реакциях. В дальнейшем пациенту необходимо исключить прием антибиотиков из группы пенициллина и сообщать о наличии непереносимости данных препаратов при обращении в другие медицинские учреждения.

Прогноз и профилактика

Учитывая преимущественное развитие острых системных аллергических реакций, прогноз может быть серьезным. Обратимость проявлений и отдаленные последствия во многом зависят от скорости оказания медицинской помощи. В качестве профилактической меры рекомендуется тщательно изучать анамнез пациента перед назначением антибиотиков пенициллинового ряда. При возникновении малейших изменений самочувствия необходимо сразу же прекратить введение препарата и приступить к проведению противоаллергической терапии.

Аллергическая реакция на антибиотики

Наличие аллергической реакции на антибиотики становится довольно распространенным явлением, так как использование антибиотиков для лечения различных инфекций значительно возросло.

Антибиотики используются для профилактики, лечения и борьбы с инфекциями, вызываемыми различными бактериями.

Потребление антибиотиков практически для всех проблем со здоровьем стало нормальным способом борьбы с инфекциями и болезнями.

Слово «антибиотик» происходит от двух греческих слов: «анти» и «биос» означает «против» и «жизнь» соответственно.

Антибиотики полностью или частично получены из штаммов бактерий или плесени.

Когда бактерии проникают в организм, вызывая нарушения его функционирования, а иммунная система не в состоянии бороться с ним, назначаются мощные антибиотики, помогающие иммунной системе.

Они могут убивать бактерии или препятствовать их росту.

Следует иметь в виду, что антибиотики могут уменьшить инфекцию, вызванную бактериями, а не вирусами, вызывающими простуду и грипп.

При правильном использовании антибиотики могут спасти жизнь, но могут вызвать осложнения, если используются без разбора.

Тем не менее бывают случаи, когда организм производит нежелательные реакции на антибиотики, даже если их использовать осторожно.

Симптомы аллергии на антибиотики

Аллергические реакции на антибиотики в значительной степени зависят от типа и количества принимаемых антибиотиков.

В большинстве случаев симптомы аллергии на антибиотики начинаются в течение 24 часов.

Как долго длится аллергическая реакция — часто первый вопрос, который приходит на ум, когда у человека начинает развиваться аллергия.

Обычно это длится пару часов после немедленного лечения.

Следующие симптомы наблюдаются в случае аллергии на антибиотики.

Это болезненные высыпания в простой форме либо в виде покраснения, отека и зуда.

Затруднение дыхания. Кашель и хрипы. Проблемы с глотанием пищи. Тошнота и рвота.

Анафилактический шок — очень серьезная аллергическая реакция, требующая немедленной медицинской помощи.

Это может привести к летальному исходу, если человек не стабилизируется и не получит соответствующую медицинскую помощь.

Аллергические реакции на антибиотики у детей также сходны с упомянутыми выше.

У них могут развиться приступы диареи и дискомфорта в животе.

Амоксициллин и ампициллин — два распространенных антибиотика, назначаемых маленьким детям. Они часто способны вызывать аллергические реакции.

Родители должны воздерживаться от назначения детям и младенцам антибиотиков без рецепта и немедленно сообщать врачу в случае возникновения аллергической реакции.

Также аллергию могут вызвать пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол, сульфонамиды (сульфаниламидные препараты), ванкомицин, нитрофурантоин, ципрофлоксацин и другие антибиотики.

У некоторых людей вероятность развития аллергии на антибиотики выше, чем у других людей. К ним относятся люди в возрастной группе 20-49 лет.

Лица с хроническими заболеваниями или члены семьи, страдающие аллергией на антибиотики, также подвержены таким аллергическим реакциям.

Диагностика аллергии на антибиотики

Диагностика аллергии на антибиотики проводится путем выполнения определенных тестов на чувствительном человеке.

Доктор спрашивает об истории болезни человека и любых предыдущих аллергических реакциях.

После осмотра он назначает одно из следующих испытаний.

Тест кожного пластыря: на кожу накладывают антибиотик и оставляют на 2 дня.

Позже его проверяют на наличие каких-либо аллергических реакций.

Тест на укол кожи: кожу предплечья осторожно укалывают иголкой и наносят небольшое количество антибиотика.

Препарат удаляется через некоторое время и отмечается любая наблюдаемая реакция.

Тест на антибиотик.

Пациенту вводят повышенные дозы антибиотика, чтобы проверить наличие признаков аллергии.

Интрадермальный тест: антибиотик в жидкой форме вводится внутрикожно (под поверхность кожи) для выявления аллергии на антибиотики.

Лечение аллергии на антибиотики

Первым шагом к лечению аллергии на антибиотики является прекращение приема антибиотиков и немедленная медицинская помощь.

Продолжительность и курс лечения зависит от тяжести симптомов аллергии.

Простые высыпания лечат антигистаминными препаратами или кортикостероидами в сочетании с успокаивающим смягчающим средством для контроля зуда и уменьшения воспаления и покраснения.

Для контроля кашля, хрипов и удушья врачи назначают ингаляторы.

Анафилактический шок обычно лечат инъекционным адреналином.

Будьте внимательны к проявлениям аллергии.

Об аллергической пробе на пенициллин

В этом материале объясняется, чего ожидать во время сдачи аллергической пробы на пенициллин в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Информация о пенициллине

Пенициллин (penicillin) — это антибиотик, часто используемый для лечения инфекций. Ваш врач может порекомендовать вам принимать его во время лечения рака, поскольку пенициллин убивает множество различных видов бактерий. К тому же он дешевле некоторых других антибиотиков.

Информация об аллергии на пенициллин

Некоторые люди не могут принимать пенициллин, поскольку у них ранее наблюдалась аллергическая реакция на это лекарство. Большинство аллергических реакций вызывают у людей легкие симптомы, такие как зуд, крапивница или сыпь. У некоторых людей реакции на пенициллин могут быть более серьезными и выражаться в волдырях на коже, шелушении кожи, боли в суставах или затрудненном дыхании.

У многих людей аллергия на пенициллин со временем проходит, обычно это происходит через 5-10 лет. По этой причине вам может понадобиться вновь сдать аллергическую пробу на пенициллин.

Ваш врач может порекомендовать вам сдать аллергическую пробу на пенициллин, чтобы выяснить, сохранилась ли у вас аллергия. Сообщите вашему врачу или медсестре/медбрату, если после приема пенициллина у вас возникали серьезные реакции, такие как волдыри на коже, шелушение кожи, боль в суставах или затрудненное дыхание. Если ранее у вас возникали такие реакции, вам нельзя сдавать аллергическую пробу.

За 3 дня до сдачи аллергической пробы на пенициллин

Прекратите принимать определенные лекарства

Перед сдачей аллергической пробы вам не следует принимать следующие лекарства:

Allegra ® или Allegra ® D
(fexofenadine)

Atarax ® или Vistaril ®
(hydroxyzine)

Bonine ®
(meclizine hydrochloride)

Chlor-Trimeton ®
(chlorpheniramine maleate)

Claritin ® или Claritin ® D
(loratadine)

Tavist ® или Tavist ® D
(clemastine)

Zyrtec ® или Zyrtec ® D
(cetirizine)

Прием этих лекарств перед исследованием может стать причиной ложных результатов, например ложноотрицательной реакции. Если вы принимаете лекарства, не указанные в этой таблице, вы можете продолжить их прием в соответствии с указаниями, полученными от медицинского сотрудника. Если у вас есть вопросы о лекарствах, обратитесь к вашему медицинскому сотруднику.

Что необходимо запомнить

  • В день сдачи аллергической пробы наденьте удобную одежду. Вам под кожу будут сделаны инъекции (уколы), поэтому по возможности наденьте рубашку с короткими рукавами.
  • Перед сдачей пробы вы можете употреблять пищу и напитки как обычно.

Что ожидать в день процедуры

Аллергическая проба состоит из 3 этапов, которые вам может потребоваться пройти; они выполняются в таком порядке:

  1. кожная проба (царапина);
  2. внутрикожная проба;
  3. ударная доза.

В этом материале подробно описан каждый этап. В большинстве случаев пациентам необходимо пройти все три этапа пробы. На основании результатов медсестра/медбрат скажет, какие этапы пробы вам необходимо пройти.

Аллергические пробы будет делать медсестра/медбрат со специальной подготовкой.

Исследование займет примерно 1½–2 часа.

Перед исследованием медсестра/медбрат разъяснит вам процедуру, ее риски и преимущества, а также ответит на любые вопросы, которые могут у вас возникнуть. Затем вас попросят подписать форму информированного согласия (форму, в которой говорится, что вы согласны на проведение процедуры и понимаете связанные с нею риски).

Отсроченные реакции

Этот тип пробы не выявляет какие-либо отсроченные реакции на пенициллин. Если проба покажет отрицательный результат, у вас все же останется небольшой риск отсроченной реакции на пенициллин. Реакции этого типа обычно не имеют серьезных последствий. Признаками отсроченной реакции могут быть зуд, крапивница или сыпь. Если у вас появились какие-либо из этих признаков после сдачи аллергической пробы, позвоните вашему медицинскому сотруднику.

Во время сдачи аллергической пробы на пенициллин

Если у вас не установлен центральный венозный катетер (central venous catheter (CVC)), вам в руку или кисть будет установлен внутривенный (IV) катетер. Это необходимо для того, чтобы ввести вам лекарство при возникновении аллергической реакции, а также для этапа пробы с ударной дозой. Если у вас установлен CVC, медсестра/медбрат будет использовать его.

Кожная проба (проба царапиной)

Во время кожной пробы медсестра/медбрат нанесет на кожу каплю пенициллина, а затем будет наблюдать за появлением аллергической реакции, например зуда или сыпи.

Во время исследования медсестра/медбрат будет использовать специальную иглу с раздвоенным концом (см. рисунок 1). С помощью этой небольшой пластиковой иглы будет сделана царапина у вас на коже. Медсестра/медбрат нанесет вам на предплечье по капле каждого из перечисленных ниже лекарств.

Рисунок 1. Игла с раздвоенным концом

  • Histamine. Это вещество, вырабатываемое организмом при наличии аллергии на что-либо. Медсестра/медбрат будет использовать его для измерения реакции на пенициллин. Histamine должен вызвать появление на руке небольшой шишки, которая может чесаться. Если этого не случится, медсестре/медбрату может потребоваться сделать пробу повторно.
  • Обычный физраствор (saline). Это стерильная жидкость. Медсестра/медбрат будет использовать его для измерения реакции на пенициллин. На него у вас не должно быть реакции.
  • Benzylpenicillin (Penicillin G). Это распространенный тип пенициллина.
  • Benzylpenicilloyl Polylysine Penicillin (Pre-Pen). Это другой тип пенициллина, часто используемый для аллергической пробы.

После нанесения лекарств на предплечье медсестра/медбрат с помощью иглы с раздвоенным концом аккуратно сделает царапины на коже в местах нанесения лекарств. Также вам на руку нанесут метки, чтобы знать, на какие участки кожи были нанесены лекарства (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Кожная проба царапиной

После этого вы подождете 15 минут, а затем медсестра/медбрат осмотрит кожу на наличие реакции. К признакам положительной реакции относится покраснение или растущая шишка в месте, где на кожу был нанесен пенициллин и сделана царапина. Медсестра/медбрат обсудит с вами результаты.

  • При отсутствии реакции на пенициллин (отрицательном результате) медсестра/медбрат возьмет внутрикожную пробу.
  • Если у вас появится реакция на пенициллин (положительный результат), это значит, что у вас сохранилась аллергия на пенициллин. Медсестра/медбрат внесет эту информацию в вашу медицинскую карту, и на этом исследование завершится.

Внутрикожная проба

Во время внутрикожной пробы медсестра/медбрат с помощью шприца введет между слоями кожи следующие лекарства:

  • Обычный физраствор (saline). Это стерильная жидкость. Медсестра/медбрат будет использовать его для измерения реакции на пенициллин. На него у вас не должно быть реакции.
  • Benzylpenicillin (Penicillin G). Это лекарство введут под кожу в два разных места. Это нужно для того, чтобы убедиться в точности результатов.
  • Benzylpenicilloyl Polylysine Penicillin (Pre-Pen). Это лекарство введут под кожу в два разных места. Это нужно для того, чтобы убедиться в точности результатов.

Инъекции сделают на тех участках тела, где не делали пробы царапиной, или в одно из предплечий.

Лекарство вызовет образование под кожей пузырька с жидкостью (см. рисунок 3). Медсестра/медбрат обведет ручкой каждый пузырек (см. рисунок 4).

Рисунок 3. Внутрикожная инъекция

Рисунок 4. Метки внутрикожной пробы

После инъекции медсестра/медбрат попросит вас подождать, чтобы можно было проверить, увеличивается ли пузырек. Это будет означать положительную реакцию. Затем медсестра/медбрат осмотрит вашу кожу, чтобы оценить, насколько увеличились пузырьки.

  • Если пузырек не вышел за границы, это означает, что у вас нет реакции на пенициллин (отрицательный результат). Затем медсестра/медбрат выполнит исследование ударной дозой.
  • Медсестра/медбрат осмотрит пузырек, чтобы оценить, насколько он увеличился. Если он увеличился достаточно сильно, это означает, что у вас есть реакция на пенициллин (положительный результат). Это означает, что у вас сохранилась аллергия на пенициллин. Медсестра/медбрат внесет эту информацию в вашу медицинскую карту, и на этом исследование завершится.

Ударная доза

Во время сдачи этой пробы медсестра/медбрат введет вам небольшое количество пенициллина через внутривенный катетер или CVC. Затем медсестра/медбрат будет наблюдать за вами в течение 20 минут для выявления признаков аллергической реакции. Немедленно сообщите медсестре/медбрату, если вы заметили какие-либо из этих признаков:

  • зуд;
  • проблемы с дыханием;
  • сыпь или крапивница;
  • отек лица, губ или языка.

Если у вас появится аллергическая реакция, медсестра/медбрат даст вам лекарства, чтобы остановить ее. Это означает, что у вас сохраняется аллергия на пенициллин.

Если у вас не появилась реакция на ударную дозу пенициллина, то у вас больше нет аллергии на него. Затем медсестра/медбрат может дать вам больше пенициллина, если он нужен для борьбы с инфекцией, или завершить исследование.

После сдачи аллергической пробы на пенициллин

Если у вас больше нет аллергии, медсестра/медбрат выдаст вам специальную карточку с результатом аллергической пробы. Вы можете показывать эту карточку другим медицинским сотрудникам и вашему фармацевту за пределами центра MSK в подтверждение того, что вы сдали аллергическую пробу на пенициллин.

Если вы являетесь пациентом центра MSK и аллергическая проба на пенициллин показала отрицательный результат, медсестра/медбрат запишет эту информацию в вашу медицинскую карту. Если аллергическая проба на пенициллин показала положительный результат, в вашей медицинской карте останется запись об аллергии на пенициллин.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ НА β-ЛАКТАМЫ

Все β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы) содержат 4-членное кольцо, которое является общей антигенной детерминантой, обусловливающей явление перекрестной аллергии внутри этой группы антибиотиков.

Бензилпенициллин (пенициллин) является одной из наиболее частых причин анафилаксии и других аллергических реакций немедленного типа. Частота возникновения аллергических реакций на пенициллин составляет от 1 до 10% (в среднем 2%). Среди клинических проявлений самым тяжёлым является анафилактический шок. По частоте развития на первом месте стоят крапивница и отек Квинке, реже отмечаются другие реакции. Рациональное использование кожных проб позволяет применять пенициллин без риска развития аллергии у 97-99% пациентов с аллергической реакцией на пенициллин в анамнезе.

Большинство пациентов с аллергией на пенициллин реагируют также и на полусинтетические пенициллины. В основном аллергические реакции на полусинтетические пенициллины развиваются вследствие выработки IgE на метаболиты β-лактамного кольца. Особенностью реакций на аминопенициллины является высокая частота развития (5-9%) макулопапулезных (кореподобных) высыпаний. Механизм их развития изучен недостаточно, главное, что он не обусловлен IgE. Предполагается роль замедленного (клеточно-опосредованного) типа аллергии в возникновении этих реакций, однако большинство специалистов считают, что они являются «псевдоаллергическими».

Наиболее часто аллергия на цефалоспорины проявляется в виде эозинофилии (3-8%), макулопапулезных высыпаний (1-3%), лекарственной лихорадки (2%) и положительной реакции Кумбса (1-2%). Реже возникают крапивница, сывороточноподобные реакции и анафилаксия (0,0001-0,1%). Очень редко развиваются интерстициальный нефрит и лекарственные цитопении. В целом кожные проявления (крапивница, макулопапулезные высыпания, зуд) возникают у 1-3% пациентов.

Клинически значимая перекрёстная аллергия к пенициллинам и цефалоспоринам встречается относительно редко: около 10% для цефалоспоринов I поколения и 1-3% для цефалоспоринов II-III поколения. Это объясняется тем, что антитела к цефалоспоринам II-III поколения, в отличие от цефалоспоринов I поколения, чаще направлены против боковых цепей, чем против кольцевых структур.

В связи с тем, что карбапенемы (имипенем, меропенем) применяются значительно реже, чем пенициллины и цефалоспорины, и отсутствуют их пероральные лекарственные формы, аллергические реакции на эти антибиотики менее изучены. У 50% пациентов с аллергической реакцией на пенициллин определяются положительные кожные пробы и на имипенем. Поэтому при аллергии на пенициллин назначение карбапенемов противопоказано.

Перекрестная аллергия к монобактамам и другим β-лактамам клинически не значима. Поэтому азтреонам может применяться у пациентов с аллергией на пенициллин.

Десенсибилизация к β-лактамам

Существуют заболевания, при которых невозможно или нежелательно отказаться от назначения β-лактамов: бактериальный эндокардит, абсцесс мозга, бактериальный менингит, большинство тяжёлых инфекций, вызванных стафилококками или синегнойной палочкой (остеомиелит, сепсис), листериоз, нейросифилис, сифилис у беременных. В этих случаях у пациентов с аллергией на β-лактамы может проводиться десенсибилизация, которая значительно снижает риск развития анафилактических реакций. Десенсибилизация должна осуществляться только в ОРИТ, требуется предварительная отмена β-блокаторов, включая глазные капли, в течение всей процедуры необходимо проводить мониторинг ЭКГ. Десенсибилизация не должна осуществляться под защитой Н1-блокаторов и глюкокортикоидов, так как они могут маскировать развитие аллергии.

Существуют схемы для оральной и парентеральной десенсибилизации (табл. 19 и 20). В первом случае используется феноксиметилпенициллин, во втором – бензилпенициллин (калиевая или натриевая соль). Последняя менее безопасна, поэтому если существует возможность, то желательно проводить пероральную десенсибилизацию. Острые реакции требуют применения соответствующей терапии и уменьшения дозы и (или) увеличения интервалов между приёмами антибиотика. В случае развития лёгких системных реакций (зуд, преходящая крапивница, ринит) любая доза препарата, вызвавшая их появление, должна вводиться повторно, до тех пор, пока пациент будет переносить ее нормально. Более серьёзные реакции (гипотензия, отек гортани, удушье) требуют соответствующей терапии, и если десенсибилизацию решено продолжить, доза антибиотика должна быть снижена как минимум в 10 раз и сохраняться до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется. Состояние десенсибилизации проходит через 24-48 ч, поэтому при повторном применении антибиотика необходимо проводить кожные пробы и при необходимости снова проводить десенсибилизацию. Поддерживать состояние десенсибилизации можно с помощью длительного перорального приёма пенициллина 2 раза в сутки.

Таблица 19. Схема проведения пероральной десенсибилизации к пенициллинам

(По Sullivan T.J., 1993)

Шаг Концентрация препарата, мг/мл Объём препарата, мл * Доза, мг ** Кумулятивная доза, мг
1 0,5 0,1 0,05 0,05
2 0,5 0,2 0,1 0,15
3 0,5 0,4 0,2 0,35
4 0,5 0,8 0,4 0,75
5 0,5 1,6 0,8 1,55
6 0,5 3,2 1,6 3,15
7 0,5 6,4 3,2 6,35
8 0,5 1,2 6,0 12,35
9 0,5 2,4 12,0 24,35
10 0,5 4,8 24,0 48,35
11 50,0 1,0 50,0 98,35
12 50,0 2,0 100,0 198,35
13 50,0 4,0 200,0 398,35
14 50,0 8,0 400,0 798,35
Наблюдение за пациентом в течение 30 мин, затем прием препарата внутрь в дозе 0,5 г.

* суспензия препарата растворяется в 30 мл воды для инъекций

** интервал между приёмами препарата – 15 мин

Таблица 20. Схема проведения парентеральной десенсибилизации к пенициллинам

(По Sullivan T.J., 1993)

Шаг Концентрация препарата, мг/мл Объём препарата, мл * Доза, мг ** Кумулятивная доза, мг
1 0,1 0,1 0,01 0,01
2 0,1 0,2 0,02 0,03
3 0,1 0,4 0,04 0,07
4 0,1 0,8 0,08 0,15
5 1,0 0,16 0,16 0,31
6 1,0 0,32 0,32 0,63
7 1,0 0,64 0,64 1,27
8 10 0,12 1,2 2,47
9 10 0,24 2,4 4,87
10 10 0,48 4,8 10
11 100 0,10 10,0 20
12 100 0,20 20,0 40
13 100 0,40 40,0 80
14 100 0,80 80,0 160
15 1000 0,16 160,0 320
16 1000 0,32 320,0 640
17 1000 0,64 640,0 1280
Наблюдение за пациентом в течение 30 мин, затем в/в введение препарата в дозе 1 г.

* препарат вводят п/к, в/м, или в/в

** интервал между введениями препарата – 15 мин

Разработаны и апробированы 2- и 14-дневные схемы десенсибилизации при аллергии на некоторые цефалоспорины (табл. 21 и 22).

Таблица 21. Схема проведения десенсибилизации к цефотаксиму

(По Kelkar P., Li J., 2001)

День Доза, мг День Доза, мг
1 1 8 120
2 2 9 200
3 4 10 400
4 8 11 800
5 16 12 1600
6 32 13 3200
7 60 14 4000

Таблица 22. Схема проведения десенсибилизации к цефтазидиму

(По Kelkar P., Li J., 2001)

День 1 День 2
Введение * Доза, мг Введение * Доза, мг
1 0,025 1 0,5
2 0,05 2 1
3 0,1 3 2
4 0,2 4 4
5 0,4 5 8
6 0,83 6 16,5
7 1,6 7 32,3
8 2,5 8 50
9 6 9 100
10 12 10 200
11 25 11 586
12 50
13 100
14 307

* препарат вводится каждые 15 мин

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ НА СУЛЬФАНИЛАМИДЫ

Сульфаниламиды содержат кольцо парааминобензойной кислоты, которая входит в структуру и ряда других ЛС (тиазидные диуретики, фуросемид, производные сульфонилмочевины и др.). Однако случаи перекрёстной аллергии к ним встречаются относительно редко. Наиболее характерным проявлением аллергии на сульфаниламиды является генерализованная макулопапулезная сыпь (1-4%). Реже встречаются лекарственная лихорадка, тромбоцитопения, нейтропения. Следует помнить, что сульфаниламиды – одна из самых частых причин развития тяжёлых кожных реакций (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз).

Комбинированный препарат ко-тримоксазол, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма, является, как известно, препаратом выбора для профилактики и лечения инфекций, вызываемых P.carinii, у пациентов со СПИДом. В то же время, у таких пациентов высока частота развития аллергических реакций на сульфаметоксазол (в 10 раз выше, чем в общей популяции). Учитывая, что в настоящее время не существует аллергенов для кожных проб и методик исследования in vitro для определения сенсибилизации к сульфаниламидам, рекомендуется проведение пероральных провокационных проб и десенсибилизации в условиях ОРИТ (табл. 23). Для этого используется ко-тримоксазол в виде суспензии.

Следует подчеркнуть, что проведение десенсибилизации показано пациентам с аллергией на сульфаниламиды только при необходимости лечения или профилактики пневмоцистоза. В других случаях возможна адекватная замена препарата. При наличии в анамнезе указаний на реакции в виде крапивницы, апластической анемии, многоформной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза проведение пероральных провокационных проб и десенсибилизации противопоказано.

Таблица 23. Схема проведения пероральной десенсибилизации к сульфаниламидам

(По Demoly P. и соавт., 1998)

Шаг Время, час Приготовление разовой дозы,
мл суспензии * /разведение
Доза, триметоприм/сульфаметоксазол
1 0,25/1:1000 0,2/1 мкг
2 0,5 0,75/1:1000 0,6/3 мкг
3 1 2,25/1:1000 1,8/9 мкг
4 1,5 7,5/1:1000 6/30 мкг
5 2 2,25/1:100 18/90 мкг
6 2,5 7,5/1:100 0,2/1 мг
7 3 0,5/1:20 0,2/1 мг
8 3,5 1,5/1:20 0,6/3 мг
9 4 4,5/1:20 1,8/9 мг
10 4,5 0,75/без разведения 6/30 мг
11 5 2,25/без разведения 18/90 мг
12 5,5 7,5/без разведения 60/300 мг
13 24 Две таблетки по 480 мг 160/800 мг

* В 5 мл суспензии содержится 40 мг триметоприма и 200 мг сульфаметоксазола.

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0602.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56

Аллергия на пенициллин? Не может быть!

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/vysypanija-na-ruke-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/vysypanija-na-ruke.jpg” title=”Аллергия на пенициллин? Не может быть!”>

Александр Попандопуло, студент медицинского института УЛГУ. Редактор А. Герасимова

  • Запись опубликована: 13.11.2019
  • Время чтения: 1 mins read

Многие взрослые, у которых в детстве была аллергия на пенициллин, ее переросли, однако они не знают об этом и не принимают препараты пенициллинового ряда. Сведения о наличии аллергии у детей тоже часто не соответствуют действительности.

Результаты исследований, представленные на научной конференции в Хьюстоне (штат Техас, СЩА), показали, что в 9 из 10 случаев непереносимости антибиотика уже нет, а, возможно, ее и не было.

Женщины страдают аллергией в четыре раза чаще мужчин

Для выявления непереносимости, американскими учеными сначала проводился кожный тест, при котором слабый раствор пенициллина вводился подкожно. Если не возникало покраснения, зуда или других отрицательных реакций, небольшую дозу антибиотика пенициллинового ряда давали внутрь. При аллергии такой приём приводит к появлению сыпи, зуда, отёков.

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/podkozhnaja-inekcija-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/podkozhnaja-inekcija.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/podkozhnaja-inekcija.jpg” alt=”Подкожная инъекция” width=”900″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/podkozhnaja-inekcija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/podkozhnaja-inekcija-768×512.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Аллергия на пенициллин? Не может быть!”> Подкожная инъекция

Проанализировав более чем 30 000 случаев аллергии на пенициллин, исследователи обнаружили, что в 9 из 10 случаях сведения о переносимости в дальнейшем не подтверждались. Реальные случаи аллергии были редки. Причем среди пациентов с положительным кожным тестом 91% были женщинами и только 9% – мужчинами.

Также ученые обследовали 54 ребенка, у которых в картах имелась отметка о непереносимости пенициллиновой группы. Все они прошли пробы на антибиотик этого ряда – амоксициллин. Ни у одного малыша не развились какие-либо аллергические реакции, что позволило удалить сведения об этом типе аллергии из медицинских карт.

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/amoksicillin-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/amoksicillin.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/amoksicillin.jpg” alt=”Амоксициллин” width=”900″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/amoksicillin.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/amoksicillin-768×512.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Аллергия на пенициллин? Не может быть!”> Амоксициллин

Участники исследования, у которых не обнаружилось признаков непереносимости, сообщили, что готовы снять предупреждение об аллергии на пенициллин с медкарт. Отказались это сделать только четверо, которые предпочли и дальше сообщать врачам о переносимости, которая не была подтверждена.

Исследователи рекомендуют перед назначением любых антибактериальных средств заново проверять чувствительность с помощью подкожных тестов. Для этого слабый раствор антибиотика вводится под кожу. Детям можно дать небольшие дозы препаратов внутрь (перорально) и следить за самочувствием.

Это позволит значительно увеличить варианты антибиотикотерапии, что очень важно в условиях снижения чувствительности бактерий к лекарствам.

Похожее

Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.

Читайте также:
Мазь Левомеколь против герпеса, способ применения и дозы
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: